Перехід тисячоліть ознаменувався епідемією туберкульозу в Україні, як і у багатьох країнах світу. За даними ВООЗ, майже третина населення земної кулі інфікована мікобактеріями туберкульозу. Вважається, що один хворий може інфікувати 10—15 здорових осіб. Щорічно в світі на туберкульоз захворюють 7—10 млн чоловік. Загальна кількість хворих у світі досягає 50—60 млн чоловік. Зважаючи на ці цифри. Всесвітня Організація Охорони Здоров'я в 1993 році проголосила туберкульоз глобальною небезпекою [1—3]. Особливої гостроти проблема захворюваності на туберкульоз набула в Центральній і Східній Європі та країнах, що входили до складу колишнього СРСР.

Сьогодні розрізняють триєдину епідемію туберкульозу. Перша складова її — це зростання захворюваності на типовий туберкульоз. Друга складова епідемії зумовлена хіміорезистентним туберкульозом, яка поширюється швидкими темпами і створює велику небезпеку. Третя складова зумовлена туберкульозом на тлі СНІДу та у ВІЛ-інфікованих.

Ситуація щодо туберкульозу в Україні досить складна. Туберкульоз не є тільки медичною проблемою. Це — проблема соціальна, яка віддзеркалює соціально-економічний стан країни, культурно-освітній рівень та благополуччя населення, ступінь розвитку охорони здоров'я, у тому числі і фтизіатричної служби. І ця недуга останнім часом викликає велике занепокоєння в Україні і в МОЗ України зокрема.

В Україні епідемія туберкульозу зареєстрована з 1995 року. І вона невпинно прогресує, стає невгамовною і загрозливою медико-соціальною проблемою. Ситуація з туберкульозу в Україні стала найбільш загрозливою в 1990—1999 pp. і вийшла за рамки медичної проблеми на рівень державний. Тому ми аналізуватимемо ситуацію з туберкульозу за ці роки. В Україні зареєстровано 680671 хворих на туберкульоз, що дорівнює 1,4% від усієї чисельності населення країни (на 0,2% більше, ніж у 1998 році), із них хворі активними формами туберкульозу складають 144041 (21,2%). Нині туберкульоз в Україні є найпоширенішою інфекційною хворобою, займаючи перше місце в структурі смертності людей від інфекційної патології. На цьому тлі через щорічне поглиблення соціально-економічної кризи в країні й охороні здоров'я погіршилося функціонування протитуберкульозної служби і знизилися об'єми і якість протитуберкульозних заходів.

За останні 10 років (1990—1999 pp.) захворюваність всіма формами туберкульозу збільшилася на 69,7%, або з 32,0 до 54,3 на 100 тисяч населення, причому захворюваність туберкульозом із бактеріовиділенням зросла на 61,5%, або з 13,0 до 21,0 на 100 тисяч населення.

Приріст захворюваності всіма клінічними формами туберкульозу серед міських жителів склав 96,4% (з 28,0 до 55,0 на 100 тисяч населення), а серед сільських жителів — 35,6% (з 39,0 до 52,9 на 100 тисяч населення). В останні роки захворюваність сільського і міського населення майже однакова (54,0 і 55,7 на 100 тисяч населення відповідно).

Характерно, що темп приросту захворюваності за останні роки в 2,5 рази більший, ніж на початку 90-х років, в основному за рахунок міського населення, оскільки охорона здоров'я для жителів села стала гірше доступною, і серед цієї категорії населення має місце погана діагностика туберкульозу і зниження темпу приросту цього показника.

Туберкульоз в Україні значно помолодшав. Так, захворюваність туберкульозом дітей збільшилася в 2,1 рази (з 4,7 до 8,8 на 100 тисяч населення), що є несприятливою прогностичною ознакою. Крім того, 67,4% вперше захворілих на туберкульоз складають особи найбільш працездатного і репродуктивного віку — від 20 до 50 років, однак зріст захворюваності туберкульозом спостерігається в усіх вікових групах.

Таким чином, туберкульоз можна називати руйнівником трудового потенціалу нашої держави.

Найвищі показники у 1999 році відмічаються у південно-східному регіоні України — Херсонська (73,8 на 100 тисяч населення). Луганська (66,0), Житомирська (65,8), Донецька (64,3), Миколаївська (63,1), Запорізька (62,6), Одеська (61,3). Показник захворюваності у цих областях значно перевищує середньостатистичний в Україні — 54,3 на 100 тисяч населення, а з урахуванням рецидивів — 60,3 на 100 тисяч.

Однією із особливостей сучасного туберкульозу є значна кількість занедбаних форм серед вперше виявлених хворих, розповсюджені, полікавернозні процеси, масивне бактеріовиділення. Так, в структурі захворюваності деструктивні та фіброзно-кавернозні форми складають відповідно 44,1 та 2,8% від усіх випадків легеневого туберкульозу (21,3 та 1,3 на 100 тисяч). Це свідчить про те, що вперше діагностованими стають занедбані форми, а це призводить до зниження якості лікування, підвищення рівня хіміорезистентного туберкульозу й, врешті-решт, до зростання смертності, що є свідченням поглиблення епідемії хвороби.

В Україні туберкульоз щорічно забирає 7—7,5 тис. життів, що набагато більше (на 80,7%), аніж помирає від всіх інших інфекційних і паразитарних хвороб разом взятих. Якщо в 1990 p. від усіх форм туберкульозу померло 4212 хворих (або 8,1 на 100 тис. населення), то в 1999 p. — 9931 хворий (або 19,9 на 100 тис. населення), тобто смертність зросла в 2,4 рази, або на 146%. Встановлено, що темп зростання смертності за 1990—1999 pp. у 2,1 рази більший від захворюваності. У південно-східних регіонах країни смертність, як і захворюваність, суттєво більша, ніж в інших адміністративних територіях. Смертність на 10,69% більша серед сільського населення, ніж серед міського (17,6 проти 15,9 на 100 тис. населення). Однак ці показники мають тенденцію до зближення в останні роки. Це у значній мірі є ознакою того, що добробут і доступність медичного обслуговування сільського й міського населення пропорційно погіршуються і це погіршення дійшло до однакового показника.

Співвідношення серед померлих чоловіків і жінок становить 7:1. Найбільша смертність у віковій групі 40-59 років і у осіб літнього віку. У клінічній структурі смертності 90,7% займає туберкульоз органів дихання, серед якого переважають хронічні поширені фіброзно-кавернозні і дисеміновані форми процесу (92,7%).

Померло до 1 року спостереження в протитуберкульозному диспансері в 1990 p. — 7,0% хворих від загального числа померлих, а в 1999 p. цей показник збільшився до 15,0%, або в 2 рази. Серед померлих щорічно зростає число хворих, невідомих диспансеру, тобто з посмертно встановленим діагнозом туберкульозу (до 8,4% від усіх померлих). Це в основному соціально-дезадаптовані групи населення (бомжі, алкоголіки, наркомани, мігранти та інші).

Останніми роками погіршується ефективність лікування хворих на туберкульоз. Так, у 1990 p. показник припинення бактеріовиділення серед вперше виявлених хворих після 1 року лікування складав 91,0%, а загоєння порожнин розпаду і каверн — 80%. У 1999 p. ці показники дорівнюють відповідно 79,5% і 65,5%, тобто вони зменшилися на 12% і 14,5%.

Загоєння порожнин розпаду і каверн серед рецидивів і хронічних форм відмічалось відповідно у 46,3 та 15,5%. Припинення бактеріовиділення на кінець 1999 року відмічалося у 25,1% серед хроніків.

Хірургічне лікування проведено 1484 хворим в 1999 p., що становить 4,5% від числа хворих на деструктивний туберкульоз. У санаторіях лікується тільки 4,2% пацієнтів від числа хворих на активний туберкульоз.

Аналіз вибіркових даних свідчить про те, що в Україні первинна хіміорезистентність в різних регіонах складає близько 7—25%, вторинна — наближається до 74% залежно від регіону і забезпеченості його протитуберкульозними препаратами, що суттєво утруднює лікування.

З 1990 р. по 1998 p. ліквідовано 20 (10,8%) протитуберкульозних диспансерів (із 185 їх стало 165), скорочено 44,2% (15834) стаціонарних ліжок у протитуберкульозних диспансерах (із 35800 до 19966), ліквідовано 27,9% (38) санаторіїв (із 136 до 98) і 37,2% (8917) санаторних ліжок (із 23975 до 15058), на 26,9% (1005) зменшилася кількість лікарів-фтизіатрів (із 3734 до 2729). Останнім часом активізувалася робота щодо забезпечення лікарями фтизіатрами протитуберкульозної служби.

Основними чинниками неблагополуччя з туберкульозом в Україні є:

а) соціально-економічна криза в країні, що не дозволяє повноцінно фінансувати охорону здоров'я;

б) зниження життєвого рівня населення;

в) згортання протитуберкульозних закладів внаслідок недостатнього їх фінансування.

Основними медичними причинами погіршення епідемічної ситуації з туберкульозу є: а) пізнє виявлення хворих на туберкульоз із поширеним, деструктивним процесом, масивним бактеріовиділенням; б) погана забезпеченість антимікобактеріальними препаратами для проведення лікування, профілактики та проти-рецидивної антимікобактеріальної терапії, що спостерігалася до 2000 p.

В Україні можна виділити декілька основних проблем, що стосуються ситуації з туберкульозу в Україні й втрати контролю над цією хворобою: 1) зростаюче погіршення ефективності лікування хворих на туберкульоз; 2) проблема хіміорезистентного туберкульозу; 3) проблема позалегеневого туберкульозу; 4) проблема скринінгової діагностики туберкульозу; 5) проблема мікробіологічної діагностики туберкульозу; 6) проблема туберкульозу у медичних працівників; 7) туберкульоз серед ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД; 8) проблема туберкульозу в пенітенціарній системі; 9) погіршення матеріально-технічної бази та скорочення кадрового потенціалу протитуберкульозної служби. Над цими проблемами МОЗ України має намір зосередити свою діяльність.

Однак, не слід забувати й про проблему туберкульозу у сільськогосподарських тварин. Щорічно в Україні у 25—27 тисяч тварин діагностується туберкульоз. Це майже стільки, скільки й у людей, хоча захворюваність серед тварин вища і складає 138,5 на 100 тисяч тварин. Щорічний приріст захворюваності на туберкульоз у тварин — до 24%, що в 2,7 разів більше, ніж серед населення. Проблеми з реалізацією протитуберкульозних заходів у ветеринарній службі теж пов'язані з недостатнім фінансуванням.

Виходячи із актуальності проблеми туберкульозу, сьогодні медична громадськість країни має ряд нормативних актів для боротьби з цією недугою. До найважливіших з них слід віднести:

1. Наказ МОЗ України від 14 лютого 1996 р. № 26 "Про удосконалення протитуберкульозної служби". Ним скасований наказ МОЗ України від 26 серпня 1993 р. № 192 "Про удосконалення протитуберкульозної служби" і цим наказом затверджені:

1) Інструкція про діяльність протитуберкульозного диспансеру, диспансерного відділення, кабінету поліклініки (лікарні);

2) Інструкція щодо діяльності фтизіатричного денного стаціонару при протитуберкульозному закладі (диспансері, кабінеті, туберкульозній лікарні, санаторії, туберкульозному відділені лікарні загальної мережі);

3) Інструкція про проведення хіміопрофілактики туберкульозу у дітей та підлітків;

4) Інструкція про клінічну класифікацію туберкульозу та її застосування;

5) Інструкція про діяльність диспансерного відділення для хворих з позалегеневим туберкульозом обласного (міського, міжрайонного) протитуберкульозного диспансеру;

6) Інструкція про клінічну класифікацію і диспансерне групування контингентів з позалегеневими формами туберкульозу та їх застосування;

7) Інструкція про хірургічне лікування хворих на туберкульоз легень;

8) Інструкція про діяльність позаштатного головного фахівця з фтизіатрії органу охорони здоров'я.

2. Наказ МОЗ України від 29 липня 1996 p. №233 "Про затвердження інструкцій щодо надання медико-санітарної допомоги хворим на туберкульоз", зареєстрований в Міністерстві юстиції України від 17 вересня 1996 р. за № о36/1о61. Цим наказом затверджені такі інструкції: 1. Інструкція про направлення хворих на туберкульоз на санаторне лікування; 2. Інструкція про проведення флюорографічних обстежень; 3. Інструкція по застосуванню туберкулінових проб; 4. Інструкція по застосуванню вакцини туберкульозної БЦЖ-М, БЦЖ; 5. Інструкція про поділ на групи контингентів протитуберкульозних диспансерних закладів; 6. Інструкція про порядок оформлення відпусток хворих на туберкульоз із лікарень і санаторіїв.

3. Наказ МОЗ України від 28 жовтня 1998 p. №314 "Про заходи щодо боротьби з туберкульозом". Цим наказом заборонене скорочення ліжок у протитуберкульозних закладах і посилений контроль за протитуберкульозними заходами.

4. Постанова Кабінету Міністрів України від 23 квітня 1999 р. № 667 "Про комплексні заходи боротьби з туберкульозом". Цією постановою затверджені 32 найвагоміші, найефективніші та найприоритетніші протитуберкульозні заходи щодо зміцнення матеріально-технічної бази та кадрового потенціалу протитуберкульозної служби, профілактики і своєчасного виявлення хворих на туберкульоз, їх лікування та медико-соціальної реабілітації, вдосконалення диспансерного нагляду за ними, а також низка організаційних заходів. В рамках цієї постанови проводиться централізована закупівля найнеобхідніших протитуберкульозних препаратів для хворих України.

5. Наказ МОЗ України від ЗО грудня 1999 p. №311 "Про затвердження інструкцій щодо надання фтизіопульмонологічної допомоги хворим". Цим наказом затверджені 3 інструкції щодо бронхіальної астми, хронічного обструктивного бронхіту, пневмонії, а також: інструкція про клінічну класифікацію туберкульозу та її застосування.

6. Закон України від 6 квітня 2000 p. № 1645 — III "Про захист населення від інфекційних хвороб". В цьому законі регламентовані основні засади державного і правового регулювання діяльності у сфері захисту населення від інфекційних хвороб, в тому числі й туберкульозу.

7. Наказ МОЗ України від 20 квітня 2000 p. №83 "Про оптимізацію та уніфікацію проведения протитуберкульозних заходів в умовах недостатнього їх фінансування". Цим наказом визначені пріоритети залежно від коштовності та ефективності протитуберкульозних заходів, зокрема щодо:

а) імунопрофілактики та хіміопрофілактики туберкульозу;

б) скринінгової діагностики недуги методами мікроскопії мазка, туберкулінодіагностики серед дітей та підлітків, профілактичної флюорографії дорослого населення;

в) антимікобактеріального та хірургічного лікування хворих на туберкульоз;

г) диспансерної тактики контингентів протитуберкульозних диспансерів;

д) запобігання внутрішньогоспітального зараження на туберкульоз. Регламентовані етапне й контрольоване їх проведення.

8. Указ Президента України від 11 травня 2000 p. № 679/2000 "Про невідкладні заходи щодо боротьби з туберкульозом". Указом Президента України регламентовано ряд заходів на поліпшення ситуації з туберкульозу в Україні.

9. Постанова Кабінету Міністрів України від 28 вересня 2000 р. № 1480 "Про утворення міжвідомчої комісії по боротьбі з туберкульозом", затверджене Положення про цю Комісію, сформований її склад.

10. Наказ МОЗ України від 31 жовтня 2000 р. № 276 "Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні". Цим наказом затверджені: 1. Календар профілактичних щеплень в Україні; 2. Положення про організацію і проведення профілактичних щеплень. 3. Перелік медичних протипоказань до проведення профілактичних щеплень. 4. Строки розвитку поствакцинальних реакцій та ускладнень на щеплення, які проводяться на ендемічних та ензоотичних територіях та за епідемічними показаннями. 5. Форма подачі інформації про випадок побічної дії (ускладнення) після застосування імунобіологічних препаратів.

Однак, серйозним гальмом у реалізації протитуберкульозних заходів в Україні є відсутність Національної туберкульозної програми з цільовим фінансуванням, а також Закону України "Про боротьбу з туберкульозом", який вже знаходиться на розгляді комісій Верховної Ради України.

Отже, епідеміологічна ситуація з туберкульозу в Україні складна і продовжує погіршуватися. За прогнозними оцінками в найближчі 10 років не передбачається її істотної стабілізації. Необхідно досягти позитивних соціально-економічних зрушень і забезпечити фінансування протитуберкульозних заходів для вирішення злободенних проблем у зв'язку з туберкульозом. У протитуберкульозній службі України склалася кризова ситуація. Водночас туберкульоз сьогодні становить національну небезпеку, бо Україна, як резервуар туберкульозної інфекції, може бути економічно і політичне ізольована від світового співтовариства через загрозу розповсюдження туберкульозу в світі.

Однак, на тлі погіршення епідеміологічної ситуації з туберкульозу спостерігаються вагомі позитивні зрушення у діяльності фтизіатричної служби. Так, МОЗ України щороку закуповує вакцину БЦЖ і туберкулін за програмою '"Імунопрофілактика", у минулому році централізовано закуплені протитуберкульозні препарати на суму 27,5 млн. грн. В поточному році передбачається збільшити обсяги закупівель протитуберкульозних препаратів.

ЛІТЕРАТУРА

1. Фещенко Ю.І., Мельник В.М. Медико-соціальні та організаційні аспекти фтизіопульмонології // Матеріали II з'їзду фтизіатріє і пульмонологів України (Київ, 20—23 жовтня 1998 p.). — Київ, 1998. - С. 19 - 22.
2. Фещенко Ю.І., Мельник В.М. Туберкульоз легень в період епідемії: епідеміологічні, клініко-діагностичні, лікувально-профілактичні та організаційні аспекти. — Київ: Логос, 1998. — 284 с.
3. Treatment of tuberculosis: guidelines, for national programs / Geneva: WHO, 1993. - 49 p.

Москаленко В.Ф., Фещенко Ю.І. Актуальні проблеми туберкульозу в Україні за 10 років // Укр. пульмон. журн. - 2001. - № 1. - С. 5 - 8.