Затверджено
наказом МОЗ України
від 06.02.2002, № 45

ІНСТРУКЦІЯ
З БАКТЕРІОЛОГІЧНОЇ ДІАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЬОЗНОЇ ІНФЕКЦІЇ *

* Складена під керівництвом Головного фтизіатра і пульмонолога України, академіка АМН України, професора Ю.І.Фещенка співробітниками Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України д.м.н. О.А.Журило, к.м.н. М.Т.Клименко, к.м.н. А.І.Барбовою, м.н.с. П.С.Трофімовою за участю д.б.н. В.В.Власенка. 

В умовах широкого застосування різноманітних антимікобактеріальних препаратів змінилася біологія збудника туберкульозу. Зміни стосуються як морфології мікобактерій, так і їхньої ферментативної активності і біологічних властивостей. У зв'язку з цим значно ускладнилася мікробіологічна діагностика туберкульозу. З'явилися також деякі додаткові труднощі, пов'язані з виділенням у ряді випадків із патологічного матеріалу хворих атипових мікобактерій, діагностика яких можлива тільки з застосуванням комплексного дослідження, що включає мікробіологічні, біохімічні і біологічні методи. Таке комплексне різнобічне дослідження можливе у добре оснащених бактеріологічних лабораторіях із висококваліфікованим персоналом. За останні роки в ряді областей України створені лабораторії, що виконують усі види мікробіологічних досліджень. 

Функцію Центральної референс-лабораторії України з діагностики туберкульозу виконує Референс-Центр МОЗ України, розташований на базі Інституту фтизіатрії і пульмонології ім.Ф.Г.Яновського, що співпрацює з ВООЗ з питань діагностики туберкульозу. Референс-Центр виконує весь спектр мікробіологічних досліджень з діагностики туберкульозу, розроблює, апробує й впроваджує нові методи та методики діагностики туберкульозу, здійснює спостереження за етиологічною структурою туберкульозної інфекції, циркуляцією збудників туберкульозу серед населення з метою зниження захворюваності на туберкульоз шляхом профілактичних і протиепідемічних заходів. Референс-Центр є організаційно-методичним центром, що здійснює контроль за якістю всіх досліджень, які проводяться в регіональних лабораторіях протитуберкульозних закладів країни і надає їм методичну допомогу. 

Лабораторії обласних протитуберкульозних диспансерів є лабораторіями III рівня і проводять усі види бактеріологічних досліджень, що включають: 

1) бактеріоскопію,

 2) посів патологічного матеріалу на яєчні середовища, 

3) типування виділених мікобактерій і їх таксономічну ідентифікацію, 

4) визначення чутливості культур M.tuberculosis (МБТ) до антимікобактеріальних препаратів, 

5) біологічну пробу: зараження лабораторних тварин з метою виявлення мікобактерій туберкульозу (при наявності віварію). 

Спектр мікробіологічних досліджень, які виконуються з діагностики туберкульозу в міських та районних протитуберкульозних закладах, визначається рівнем технічного оснащення бактеріологічних лабораторій в даних закладах. 

Інші лабораторії проводять бактеріоскопію досліджуваного матеріалу, посів його для виділення чистої культури M.tuberculosis (лабораторії II рівня). Периферійні лабораторії, які виконують лише бактеріоскопію харкотиння є лабораторіями I рівня (пункти мікроскопії). 

ДИНАМІКА БАКТЕРІОЛОГІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ ХВОРОГО 

Погіршення епідеміологічної ситуації в країні потребує систематичного перегляду форм і методів профілактики і виявлення туберкульозу серед населення з метою зниження інфікованості, захворюваності та зменшення резервуару туберкульозної інфекції. У більшості виявлених хворих при зверненні туберкульоз діагностується несвоєчасно. Виявлення хворих з занедбаними формами туберкульозу знижує ефективність лікування навіть при застосуванні сучасних методів хіміотерапії. Хворі-бактеріовиділювачі, які тривалий час невідомі протитуберкульозним диспансерам з причин пізньої діагностики, становлять велику епідеміологічну небезпеку для оточуючих, особливо дітей. 

Під час епідемії туберкульозу в країні одним із пріоритетних напрямків в системі протитуберкульозних заходів є підвищення рівня знань лікарів з питань клініки та своєчасної діагностики перш за все заразних форм туберкульозу у хворих, які звертаються за медичною допомогою. 

Стратегічним пріоритетом в системі виявлення туберкульозу за звертанням повинно бути встановлення етиологічного діагнозу на основі клінічного обстеження, рентгенологічної діагностики органів грудної клітки та мікроскопії мазка харкотиння на мікобактерії туберкульозу. 

Мікроскопічному дослідженню мазка харкотиння підлягають хворі: 

ь з наявністю кашлю з харкотинням, або без нього, більше 3-х тижнів; 

ь з кровохарканням або легеневою кровотечею; 

ь з симптомами запалення бронхо-легеневої системи; 

ь з болями в грудній клітці, які пов'язані з диханням або кашлем; 

ь з рентгенологічними змінами в легенях з підозрою на туберкульоз; 

ь особи, що контактують з хворими-бактеріовиділювачами, які мають симптоми інтоксикаційного, або бронхо-плевро-легеневого синдромів. 

1. Збір патологічного матеріалу для виявлення мікобактерій туберкульозу 

1.1 Харкотиння 

Дослідження харкотиння методом мікроскопії мазка необхідно здійснювати у всіх бактеріологічних лабораторіях протитуберкульозних закладів і клініко-діагностичних лабораторіях загальнолікувальної мережі. Хворих, у яких виявлені кислотостійкі мікобактерії, слід направляти в протитуберкульозний диспансер за місцем проживання для подальшого обстеження, підтвердження етиологічного діагнозу туберкульозу, лікування та диспансеризації. 

Для одержання коректного результату важливо правильно організувати збирання харкотиння, яке слід проводити без сторонніх людей на відкритому повітрі на території закладу, де аерозолі, які містять МБТ, розсіюються, а збудники туберкульозу гинуть під впливом прямого сонячного світла, або на веранді, або в добре провітрюваній кімнаті, яка повинна кварцуватися і добре оброблятися дезинфектантами. Медичний працівник повинен детально пояснити пацієнту, як слід відкашляти харкотиння з глибоких нижніх дихальних шляхів. З цією метою слід попросити хворого зробити декілька глибоких вдихів і тільки потім похаркати в посуд з послідуючою перевіркою наявності в посуді харкотиння. Якщо харкотиння немає, або хворий не може його відхаркати, матеріал для дослідження треба одержати за допомогою подразнюючих інгаляцій. 

Для запобігання зараження туберкульозом при збиранні харкотиння медичний працівник зобов'язаний бути у шапочці, масці, клейончатому фартусі та гумових рукавичках та повинен стояти позаду пацієнта. 

Для виявлення кислотостійких мікобактерій в амбулаторних умовах необхідно досліджувати як мінімум 3 мазки харкотиння методом мікроскопії за Цілем-Нільсеном. Першу пробу харкотиння беруть у хворого в день звертання за медичною допомогою в присутності медперсоналу, потім йому дають посуд для збирання ранкового харкотиння (збирає самостійно) і останню (третю) пробу збирають в присутності медперсоналу в день здачі другої проби. 

В стаціонарних умовах доцільно проводити дослідження харкотиння 3 доби підряд в ранкові години вище приведеним методом. Харкотиння збирається в скляні ємкості з широким горлом з кришками, а потім передається в лабораторію для дослідження. 

При зберіганні та доставці харкотиння в лабораторію на дослідження необхідно також додержуватись заходів по запобіганню зараження туберкульозом. Для зберігання та перевозки використовують спеціальні контейнери або металеві бікси. 

Якщо перший мазок виявився позитивним, а хворий не прийшов повторно до лікаря, хворого слід терміново розшукати і сповістити в районний протитуберкульозний диспансер, а також в заклад санітарно-епідеміологічного нагляду, з тим щоб викликати його для подальшого обстеження, встановлення діагнозу і направлення на лікування. У хворих, що виділяють невелику кількість харкотиння, його варто збирати протягом доби за умови, що воно буде зберігатися в холодному місці (краще в холодильнику), а потім разом із ранковою порцією буде доставлене в лабораторію. 

Якщо у хворого харкотиння виділяється епізодично в невеликій кількості, то треба напередодні і ранком дати відхаркувальне або застосувати метод подразнюючої аерозольної інгаляції, що підсилює секрецію бронхів і кашель. 

Якщо хоча б 2 зразки харкотиння з трьох показали позитивний результат при проведенні бактеріоскопії на присутність кислотостійких паличок (КСП), то пацієнт відноситься до хворих з позитивним мазком КСП+; він своєчасно повинен бути направлений в районний або міський тубдиспансер на госпіталізацію та лікування. 

Якщо з трьох зразків харкотиння, які були досліджені, 1 позитивний на КСП (КСП+), то пацієнта направляють до фтизіатра на дообстеження й вирішення питання про призначення відповідного лікування. 

Якщо всі 3 мазки дали негативний результат, але симптоми хвороби стійкі й на рентгенограмі є відповідні зміни, які характерні для туберкульозного процесу, то хворому ставлять діагноз туберкульозу легень з негативним мазком КСП- й прописується відповідний лікувальний режим. 

Якщо в 3-х мазках харкотиння при бактеріоскопії КСП не виявлено, але є симптоми захворювання без відповідних змін на рентгенограмі, то хворий лікується по схемі лікування гострих пневмоній. 

Якщо через 2 тижні захворювання на тлі неспецифічної антибактеріальної терапії не помітно позитивних клініко-рентгенологічних змін, то у хворого повторно збирають 3 проби харкотиння 3 доби підряд для дослідження мазків методом мікроскопії за Цілем-Нільсеном. При виявленні кислотостійких мікобактерій, хоч в одному з мазків харкотиння, хворий направляється в спеціалізований стаціонар для дообстеження та лікування. 

В лабораторії позитивні мазки на КСП зберігаються 6 місяців й при необхідності можуть бути консультовані або передані для ідентифікації в протитуберкульозний диспансер. 

Окрім мікроскопії мазка харкотиння, пофарбованого за Цілем-Нільсеном, можливе дослідження матеріалу методом люмінесцентної мікроскопії. 

Подразнюючі інгаляції. 

Якщо у хворого харкотиння виділяється у невеликій кількості, то напередодні і ранком йому дають відхаркувальні препарати чи застосовується подразнювальна аерозольна інгаляція портативним інгалятором. Як інгаляційна суміш рекомендується 15,0 % розчин хлориду натрію в 2,0 - 3,0 % розчині харчової соди. Склад гіпертонічного розчину та його приготування: беруть 1,0 літр дистильованої води, добавляють 150,0 г кухонної солі, 20,0-30,0 г харчової соди, стерилізують і зберігають до 30 діб. Для провокації харкотиння необхідно інгалювання від 30,0 мл до 60,0 мл суміші, підігрітої до (42 - 45) град. Цельсію, і вдихати її не менше 10 - 15 хвилин. У зв'язку з тим, що інгаляційний розчин викликає посилену салівацію ще до появи кашлю з харкотинням, хворий повинен видалити слину в приготовлений лаборантом посуд із хлораміном і тільки після цього зібрати харкотиння для мікробіологічного дослідження. Гіперсекреція бронхіального вмісту у більшості хворих спостерігається ще протягом доби після інгаляції гіпертонічного розчину, що повинно бути використане з метою виявлення мікобактерій. Через що хворому рекомендується зібрати харкотиння для повторного дослідження протягом доби після інгаляції. 

Консервування харкотиння. 

При неможливості доставки в мікробіологічну лабораторію харкотиння, зібраного для мікробіологічної діагностики туберкульозу, протягом 2 - 8 годин після збору, його необхідно консервувати одним з існуючих консервантів (10,0 % водний розчин трьохзаміщеного фосфорнокислого натрію, 5,0 - 10,0 % розчин гліцерину, 10,0 % розчин натрію хлориду, 2,0 - 3,0 % розчин борної кислоти) шляхом заливання зібраного харкотиння консервантом. Останній консервант найбільш зручний в умовах спекотного клімату. 

Харкотиння, зібране в скляну плювальницю, заливають консервантом у співвідношенні 1:1, герметично закривають кришкою, встановлюють у дерев'яний ящик із гніздами і пересилають разом із направленням, в якому вказане прізвище хворого й адреса, у бактеріологічну лабораторію. 

1.2 Промивні води бронхів 

Правила відбору і доставки промивних вод бронхів. 

При відсутності у хворих харкотиння досліджують промивні води бронхів. Промивні води бронхів є матеріалом, з якого значно частіше, ніж із промивних вод шлунка, висіваються мікобактерії туберкульозу при легеневих процесах. Проте, промивання бронхів проводиться лікарем-отоларингологом, тому ця процедура доступна тільки в тих лікувальних закладах, де є такий фахівець. 

Промивні води бронхів збирають в стерильний посуд, що закривається, і відразу ж доставляють в мікробіологічну лабораторію (Диагностический бронхоальвеолярный лаваж: Методические рекомендации / А.Г.Хоменко, В.П.Филиппов, К.М.Лебедев и соавт. - М., 1986.- 20 с). 

Діагностичний бронхоальвеолярний лаваж (БАЛ) - безпечний метод, що забезпечує прижиттєве дослідження не респіраторних функцій легень. Дослідження бронхоальвеолярного змиву (БАЗ) істотно підвищує ефективність мікробіологічної діагностики туберкульозу. Крім того, метод дозволяє встановити визначені тенденції в зміні життєздатності клітин легень, їх функціональної активності і порушення співвідношень між окремими елементами при різних патологічних процесах. Інформативність БАЗ може бути прирівняна до біопсійних маніпуляцій, і БАЛ необхідно вважати діагностичною процедурою. 

Хворому декілька разів підчас вдиху вводять шприцем у трахею 5,0-7,0 мл стерильного ізотонічного розчину, що викликає кашльовий рефлекс. При цьому разом з ізотонічним розчином відкашлюється секрет із глибоких відділів бронхіального дерева. 

У хворих із вираженим рвотним рефлексом вказану процедуру виконують після попередньої анестезії надгортанника, гортані і задньої стінки глотки. 

Більш доцільно проводити бактеріологічне дослідження відділку бронхів, отриманого на наступний день або через день після проведення бронхоскопії, коли у хворого з'являється самостійний продуктивний кашель з глибинних відділів бронхіального дерева. 

1.3 Промивні води шлунка 

Іншим методом одержання діагностичного матеріалу від хворих, що не виділяють харкотиння, є промивання шлунка. Найбільш широко цей метод застосовується в клініці дитячого туберкульозу. 

M.tuberculosis потрапляють у шлунок при заковтуванні невеликих кількостей харкотиння, яке не відхаркується хворими. Промивні води шлунка беруть натщесерце. Останній прийом їжі хворим повинен бути не менше, ніж за 12 годин до взяття промивних вод шлунка. Для одержання промивних вод шлунка хворому дають випити склянку (200,0 мл) дистильованої води, тому що у водопровідній воді можуть міститися кислотостійкі сапрофіти. Після цього вводять шлунковий зонд і збирають вміст шлунка в стерильну склянку. Матеріал доставляють у лабораторію негайно. 

1.4 Сеча 

Для дослідження сечі використовують ранкову порцію, отриману після ретельного туалету зовнішніх статевих органів. Отриману сечу центрифугують. Якщо в осаді сечі патологічних елементів нема (кислотостійких паличок), то для дослідження на туберкульоз використовують добову порцію сечі, повторюючи дослідження 2-3 доби підряд. 

1.5 Пунктати з закритих порожнин 

(спинномозкова рідина, ексудати і трансудати з плевральної і черевної порожнин). Беруть стерильним шприцем у стерильний посуд і відразу доставляють у лабораторію. У стерильному посуді також негайно доставляють у бактеріологічну лабораторію тканину, отриману шляхом біопсії або під час операції. 

1.6 Гній із свищів, виділення ран, менструальна кров і виділення з відкритих порожнин 

Беруть стерильним шприцем або стерильним ватним тампоном у стерильний посуд і доставляють у лабораторію негайно.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10