2.3 Бактеріологічні методи виявлення мікобактерій туберкульозу 

Бактеріологічний метод виявлення мікобактерій має великі переваги перед методом бактеріоскопії. Він дозволяє виявити M.tuberculosis в досліджуваному матеріалі, якщо їх міститься біля 100 в 1 мл. Зрілі культури можуть бути ретельно досліджені й ідентифіковані, у них може бути визначена чутливість до антимікобактеріальних препаратів, вивчена вірулентность та інші властивості. Виділення мікобактерій бактеріологічним методом свідчить про високу життєздатність мікобактерій і вегетування їх в організмі хворого. 

2.3.1 Обробка патологічного матеріалу при посіві на щільне живильне середовище 

Бактеріологічному дослідженню піддається самий різноманітний матеріал: харкотиння, промивні води бронхів, шлунка, ексудат, виділення ран, сеча, ліквор, біопсійний і секційний матеріал і ін. Матеріал повинен доставлятися в лабораторію в стерильному, добре закритому посуді. 

Для знищення супутньої мікрофлори досліджуваний матеріал піддають спеціальній обробці. Для обробки патологічного матеріалу використовують різні речовини. Основні вимоги, що пред'являють до таких реактивів, це, з одного боку, повне зберігання життєздатності M.tuberculosis, а з іншого, пригнічення росту неспецифічної мікрофлори, яка може бути в досліджуваному матеріалі. Для практики можуть бути рекомендовані наступні методи обробки патологічного матеріалу. 

Обробка трьохзаміщеним фосфорнокислим натрієм 

Цей метод є найбільш зручним і поширеним. 

Принцип. 

Трьохзаміщений фосфат натрію є реактивом, який не впливає на життєздатність туберкульозних паличок. Цей метод лужної обробки допускає навіть тривалу експозицію патологічного матеріалу з фосфатом натрію без порушення життєздатності M.tuberculosis (2-3 доби). Це особливо цінно в тих випадках, коли доставка матеріалу в лабораторію утруднена. Крім того, трьохзаміщений фосфат натрію добре пригнічує супутню мікрофлору і гомогенізує матеріал. Обробці трьохзаміщеним фосфорнокислим натрієм піддають харкотиння, промивні води бронхів, ексудати і будь-які інші матеріали. 

Реактиви. 

12,0 % стерильний водний розчин Na3PO4 (автоклавування при 121 град. Цельсію 1-2 хв.). 

Обробка полягає в додаванні до досліджуваного матеріалу рівної за об'ємом кількості 12,0 % розчину трьохзаміщеного фосфату натрію й інкубації цієї суміші при 37 град. Цельсію у термостаті протягом доби. Після інкубації матеріал центрифугують 15 хвилин при 3500 об/хв., надосадну рідину зливають, до осаду додають 1,0 мл фізіологічного розчину і засівають по 0,2 мл на 2 пробірки щільного яєчного середовища. Обробка фосфатом натрію зручна і тоді, коли харкотиння для посіву треба доставляти в лабораторію здалека. У цьому випадку хворий протягом доби збирає харкотиння в стерильну кишенькову плювальницю з 10,0 мл 12,0 % розчину фосфату натрію, який служить консервантом. При доставці харкотиння в лабораторію вміст плювальниці переливають у стерильні пробірки, центрифугують, надосадну рідину зливають, а осад засівають звичайним способом. 

Обробка лугом з використанням гідроокису натрія - модифікований метод Петрова (використовується за рекомендаціями ВООЗ) 

Реагенти: 

4,0 % гідроксид натрію (NaOH): 

Гідроксид натрію (хімічно чистий) - 4,0 г. 

Дистильована вода - 100,0 мл. 

Розчинити NaOH в дистильованій воді й стерилізувати автоклавуванням при 121 град. Цельсію протягом 15 хв. 

Стерильний розчин NaOH можна зберігати протягом декількох тижнів. Зберігати в пластиковому посуді. 

Стерильний ізотонічний розчин хлориду натрію: Хлорид натрію (хімічно чистий) - 0,85 г. 

Дистильована вода - 100,0 мл. 

Розчинити NaCl в дистильованій воді і стерилізувати автоклавуванням при 121 град. Цельсію протягом 15 хв. 

Методика. 

До харкотиння додати подвійний об'єм 4,0 % розчину NaOH.
к 
Закрити флакон кришкою і струсити.
 к
Залишити на 15 хв. при кімнатній температурі та періодично струшувати. 
к 
Центрифугувати при 3500 об/хв. протягом 15 хвилин. 
к
Видалити надосадну рідину.
к
Додати 15,0 мл стерильного ізотонічного розчину NaCl або дистильованої води та ресуспендувати осад.
к
 Центрифугувати при 3500 об/хв. протягом 15 хвилин. 
к
Видалити надосадну рідину і негайно провести засів на живильне середовище.
к
Метод з використанням NaOH простий і дешевий; при цьому досягається добра очистка від контамінантів. 

Гідроксид натрію є токсичним по відношенню як до контамінантних мікроорганізмів, так і до туберкульозних бактерій. Тому при використанні даного методу необхідно чітко додержуватися вказаної тривалості кожного етапу обробки. 

Обробка досліджуваних проб методом 
NALC-OH - N-ацетил-L-цистеїном з гідроксидом натрію 

Більш щадящим методом обробки матеріалу є метод з використанням N-ацетил-L-цистеїну і гідроокису натрія (NALC-OH). 

Застосування муколітичного препарату NALC (який використовується для швидкого розрідження харкотиння) дозволяє знизити концентрацію деконтамінуючого субстрату (NaOH) до 1,0 %. Цитрат натрію, який включений до літичної суміші, є необхідним для зв'язування йонів важких металів, які можуть бути присутніми в пробі та інактивовувати дію ацетилцистеїну. 

Обробка досліджуваних проб методом NALC-OH переслідує 3 мети: 

ь деконтамінація; 

ь гомогенізація; 

ь збагачення. 

Даний метод обробки проб є найбільш щадящим. Час експозиції після внесення NALC-OH 20 хвилин і температурний режим (20 град. Цельсію) дозволяє зберегти життєздатність 85,0 % клітин мікобактеріальної популяції, що знаходиться в досліджуваному матеріалі. 

Приготування розчинів. 

Розчин 1: 

- 40,0 г NaOH розчинити в 1000,0 мл дистильованої води. 

Розчин 2: 

- 32,5 г Na-цитрату розчинити в 1000,0 мл дистильованої води. 

Розчини 1 і 2 автоклавують 20 хвилин при 121 град. Цельсію. - 50,0 мл розчину 1; 

Розчин 3: 

- 50,0 мл розчину 2; 

- 0,5 г N-ацетил-L-цистеїну. 

Розчин 3 готувати кожного дня!!! 

Фосфатний буфер 

- рН 6,8: 

- 11,64 г Na₂HPO₄ х 2H₂О; 

- 9,26 г KH₂PO₄

Розчинити в 2000,0 мл дистильованої води, встановити рН, автоклавувати при 121 град. Цельсію 20 хвилин 

Хід дослідження 

- 10,0 мл досліджуваної проби змішати з розчином 3 в рівних кількостях; 

- змішувати, струшуючи протягом 20 хвилин при кімнатній температурі; 

- додати фосфатний буфер до 50,0 мл, перемішати; 

- центрифугувати при 3500 об/ хв 20 хвилин; 

- надосад злити; 

- до осаду додати 1,0 мл фосфатного буфера, струсити, негайно посіяти. 

Особливості обробки сечі методом NALC-OH 

Для дослідження використовують ранкову порцію сечі в кількості 50,0 мл. 

Готують суміш: 

- 50,0 мл сечі; 

- 0,5 мл плазми; 

- 3 краплі 20,0 % сульфосаліцилової кислоти; 

- 1 краплю 1,0 % твіну-80. 

Обережно перемішують.

 Для осадження білку залишають на 2 години в холодильнику (при + 4 град. Цельсію). Потім пробу центрифугують при 3500 об/хв 20 хвилин і зливають надосадну рідину. 

Осад обробляють за методом NALC-OH. 

Обробка досліджуваних проб харкотиння методом Necal - BX (модифікований) 

(Necal-BX - диізобутилнафталансульфонат) 

Приготування розчинів. 

- 0,1 г Necal-BX (сухий порошок); 

Розчин 1: 

- 5,0 г твердого кристалічного NaOH; 

- розчинити в стерильній дистильованій воді, довести об'єм суміші до 1000 мл. - 2,0 г CaCl₂ x 2H₂O (CaCl₂ без води - 1,5 г); 

Розчин 2: 

- 4,0 г BaCl₂ x H₂O; 

- розчинити в стерильній дистильованій воді, довести об'єм суміші до 100 мл.

Розчини 1 і 2 не потребують автоклавування. Зберігають стабільність при 4-25 град. Цельсію протягом 4 тижнів. 

Хід дослідження 

1 частину (приблизно 2,0 мл) досліджуваного матеріалу (наприклад, харкотиння) ретельно змішують з 5 частинами (приблизно 10,0 мл) розчину 1 і 2 краплями розчину 2. Інкубують до 20 годин при кімнатній температурі. Після цього негайно центрифугують при 3500 об/хв, зливають надосадну рідину, осад засівають на живильне середовище Льовенштайна-Єнсена. 

Обробка кислотою 

Для обробки патологічного матеріалу можна користуватися сірчаною кислотою. Цей метод зручний для обробки матеріалу в той же день, наприклад, перед вихідним днем. У залежності від забрудненості матеріалу використовують кислоту різної концентрації. Харкотиння, гнійні ексудати, тампони з ран, пунктати лімфатичних вузлів, промивні води шлунка, бронхів, операційний матеріал обробляють 3,0 %, сечу - 6,0 %, секційний матеріал - 10,0 % сірчаною кислотою. Стерильно взяту спинномозкову рідину, серозні ексудати можна засівати без обробки. 

Досліджуваний матеріал поміщають у банку з скляними кульками або битим склом, додають рівний об'єм відповідного розчину сірчаної кислоти і старанно, протягом 10 хвилин струшують. Потім оброблений кислотою матеріал 10 хвилин центрифугують. Час контакту матеріалу з кислотою не повинен перевищувати 20 хвилин від початку обробки. Після центрифугування надосадну рідину зливають, до осаду додають фізіологічний розчин, ще раз центрифугують і зливають, відмиваючи кислоту. Осад засівають на яєчне середовище по 0,2 мл. Варто пам'ятати, що при будь-якому методі обробки промивні води шлунка сіють відразу ж, тому що шлунковий сік згубно діє на мікобактерії туберкульозу, і при тривалому стоянні частина паличок гине. Якщо патологічний матеріал доставлений у великій кількості (промивні води шлунка, сеча і т.п.), то спочатку його центрифугують, збирають осад, який потім обробляють і засівають. При всіх способах обробки матеріалу посів роблять мінімум на 2 пробірки яєчного середовища. Для підвищення виходу мікобактерій доцільно робити посів патологічного матеріалу на два яєчних середовища - Льовенштайна-Єнсена і Фінна-2. 

Посіви переглядають кожного тижня. Ріст M.tuberculosis з'являється на З - 6 тиждень у вигляді сухих безпігментних або блідо-кремових R-колоній. Після курсу антимікобактеріальної терапії від хворих можуть виділятися культури з гладким вологим ростом (S-колонії). Позитивну відповідь дають тільки після мікроскопії культур. 

Результат посіву повинен відображати не тільки якісну характеристику (позитивний чи негативний), але і кількісну оцінку (число колоній). Рекомендується керуватися табл. 2.1 (Національна протитуберкульозна програма, 2000): 

Таблиця 2.1 - Схема ВООЗ по оцінці результатів культурального дослідження на M.tuberculosis

Більшість посівів дає ріст M.tuberculosis протягом двох місяців. Тому достатньо інкубувати посіви до двох з половиною місяців. При відсутності росту до цього часу посів вважається негативним, і пробірки видаляють. 

2.3.2 Живильні середовища 

Для посіву патологічного матеріалу використовують наступні яєчні середовища: Льовенштайна-Єнсена, Фінна-2 та ін. 

Середовище Льовенштайна-Єнсена рекомендоване ВООЗ для всіх координаційних лабораторій. Цим середовищем користується більшість лабораторій України. 

Заслуговує уваги середовище Фінна-2. Воно відрізняється від середовища Льовенштайна-Єнсена тим, що не містить дорогого L-аспарагіну. На цьому середовищі ріст мікобактерій, як правило, з'являється на декілька днів раніше, ніж на середовищі Льовенштайна-Єнсена. Використання двох середовищ одночасно підвищує відсоток виділення M.tuberculosis з патологічного матеріалу і є обов'язковим. Однак треба пам'ятати, що середовище Фінна-2 можна використовувати лише для первинного виділення мікобактерій з патологічного матеріалу. 

2.3.2.1 Приготування щільних живильних середовищ 

Середовище Льовенштайна-Єнсена (без крохмалю). Сольовий розчин: однозаміщений фосфорнокислий калій - 2,4 г, магній сірчанокислий - 0,24 г, магній лимоннокислий - 0,6 г, L-аспарагін - 3,6 г, гліцерин - 12,0 мл, вода дистильована - 600,0 мл. 

Реактиви розчиняють у воді у вказаній вище послідовності при слабкому нагріванні, розливають у флакони і стерилізують при 121 град. Цельсію протягом 30 хвилин. 

Сольова основа може бути приготована заздалегідь і зберігатися до 1 місяця. 

Яєчна маса: 10 - 12 (в залежності від величини) свіжих дієтичних яєць миють проточною теплою водою щіткою з милом, занурюють на 30 хвилин у 70 % спирт, або оброблюють 1 - 2 хвилини 5,0 % йодною настоянкою, а потім над полум'ям пальника розбивають стерильним пінцетом у колбу з битим склом, добре струшують після кожного яйця, до отриманої однорідної яєчної маси додають 10,0 мл стерильного 2,0 % розчину малахітової зелені і 300,0 мл сольового розчину. Суміш фільтрують через марлевий фільтр і розливають у пробірки приблизно по 5,0 мл. Згортають в скошеному вигляді при 85 град. Цельсію протягом 30 хвилин в апараті для згортання сироватки крові. 

В даний час для виділення та культивування МБТ використовують сухі комерційні середовища для приготування сольової основи середовища Льовенштайна-Єнсена (фірма MERCK (Німеччина), а також виробництва Державного експериментального заводу медичних препаратів (м. Київ, Україна). 

Середовище Фінна-2. 

Сольовий розчин: 

магній сірчанокислий - 0,5 г, 

натрій лимоннокислий - 1,0 г, квасці залізоаміачні - 0,05 г, 

калій фосфорнокислий однозаміщений - 20,0 г, 

амоній лимоннокислий однозаміщений - 5,0 г, натрій глутаміновокислий однозаміщений - 10,0 г, 

гліцерин - 20,0 мл, 

вода дистильована - до 1,0 л. 

Інгредієнти розчиняють у вказаному вище порядку в теплій дистильованій воді. рН (не корегувати) - 6,3-6,5. 

Розливають у флакони і стерилізують при 121 град. Цельсію - 20 хвилин. 

Далі чинять так само, як і при приготуванні середовища Льовенштайна-Єнсена. 

Для приготування яєчних живильних середовищ використовують свіжі курячі яйця (не більше тижня), з цілою, незабрудненою шкарлупою. 

Готове яєчне середовище з малахітовим зеленим повинно бути світло-зеленого кольору, без дрібних поглиблень та пухирців на поверхні, досить щільним. Знебарвлення готового середовища вказує на його надлишкову температурну обробку. 

Після згортування (коагуляції) необхідно залишити всі пробірки (або вибіркові екземпляри) при 35-37 град. Цельсію на 24 години для перевірки стерильності. 

2.3.2.2. Рідкі живильні середовища 

Кров'яне середовище. 

Для прискореного виявлення в патологічному матеріалі M.tuberculosis в виключних випадках використовують метод Прайса, оснований на мікрокультивуванні мікобактерій на предметних скельцях, а також в глибині рідкого середовища (в модифікації Є.А.Школьнікової). Цей метод дає можливість виявити мікроколонії M.tuberculosis уже через 2 - 10 діб після посіву. 

Досліджуваний матеріал після обробки переносять піпеткою в центрифужну пробірку і центрифугують 1-2 хвилини. З осаду готують мазки на стерильних вузьких скельцях, які отримують, розрізуючи предметне скло вздовж на 2 частини. Можна робити мазки безпосередньо з грудочок харкотиння. Мазки роблять на 1/3 частини скельця, яке укладають в стерильну кювету, підсушують в термостаті при 37 град. Цельсію протягом кількох годин, потім заливають на 1-2 хвилини 3,0 % розчином сірчаної кислоти для деконтамінації і фіксації. Після зливання кислоти мазки тричі відмивають стерильною водою і занурюють у пробірки з живильним середовищем. Як живильне середовище використовується свіжа цитратна гемолізована донорська кров, термін придатності якої для росту мікобактерій - не більше 10 діб. Кров від донора збирається в стерильну колбу з 5,0 % розчином цитрату натрію (на 100,0 мл крові 10,0 мл цитрату). Цитратна кров гемолізується стерильною дистильованою водою в співвідношенні 1:10 - 1:5 (в залежності від дати взяття крові). Гемолізована кров над полум'ям пальника розливається по 5,0 мл у стерильні пробірки. 

Облік результатів проводиться через 8 - 10 діб інкубації в термостаті при 37 град. Цельсію. Після закінчення цього терміну пробірки з мазками автоклавують, обережно відмивають водою від крові, підсушують, фіксують над полум'ям, забарвлюють за Цілем-Нільсеном і мікроскопують під малим збільшенням мікроскопа. При позитивному результаті в мазках одержують характерні мікроколонії, що представляють собою забарвлені в червоний колір переплетені джгути, так звані "коси", які складаються з великої кількості щільно притиснутих одна до одної клітин, їх можна побачити, перевівши об'єктив на імерсійну систему. Корд-фактор (тригалоза-6,6-диміколат), що забезпечує зближення бактеріальних клітин у мікроколоніях, забезпечує ріст у вигляді серпантиновидних "кіс" і має відношення до вірулентності збудника. Слід зазначити, що предметне скельце повинно бути лише новим, без подряпин, добре відмитим, обезжиреним в суміші Нікіфорова і простерилізованим. 

Напівсинтетичне середовище Школьнікової. 

Застосовується для мікрокультивування M.tuberculosis в глибині рідкого середовища. 

Склад. 

Сольовий розчин: 

калій фосфорнокислий однозаміщений - 1,5 г, 

натрій фосфорнокислий двозаміщений - 2,5 г, магній сірчанокислий - 0,5 г, натрій лимоннокислий - 1,5 г, 

лимоннокислоаміачне залізо - 0,05 г, 

L-аспарагін - 1,0 г, 

гліцерин - 30,0 мл, 

вода дистильована до 1000,0 мл. 

Нативна бичача сироватка. 

Пеніцилін. 

Техніка приготування. 

Солі у вказаному порядку додають у дистильовану воду при легкому нагріванні на водяній бані (кожну із солей додають після того, як повністю розчиниться попередня). Середовище фільтрують через паперовий фільтр і розливають у колби, стерилізують в автоклаві при 0,5 атм. протягом 30 хвилин. В такому стані можна зберігати в холодильнику кілька місяців. 

Для посіву сольовий розчин розливають у пробірки по 2,0 мл, знову автоклавують і безпосередньо перед посівом у кожну пробірку додають по 0,2 мл нативної бичачої сироватки і пеніцилін із розрахунку 10 - 20 ОД на 1,0 мл середовища. 

Середовище ВКГ (розроблено В.В.Власенко) (середовище зі стимулятором росту для прискореного виявлення мікобактерій туберкульозу). 

Середовище ВКГ призначене для прискореного виявлення M.tuberculosis: стимулятор - для прискорення росту, живильне середовище - для культивування мікобактерій. Стимулятор росту - стерильна, прозора, безбарвна рідина (допускається жовтуватий відтінок). 

До 5,0 мл стимулятору росту додають в асептичних умовах за допомогою стерильного шприця 1,0-1,5 мл підготовленого патологічного матеріалу (відбір і підготовка матеріалу здійснюється за загальноприйнятою методикою бактеріологічних досліджень та чинної методичної НД). Отриману суспензію інкубують у термостаті при температурі (37,0 + - 1,0) град. Цельсію протягом 24 - 48 годин і висівають на живильне середовище. 

Живильне середовище (дрібнодисперсний, гігроскопічний порошок кремового кольору) у кількості, зазначеній на етикетці, розмішують в 1,0 л стерильної дистильованої води, кип'ятять 2-3 хвилини до повного розплавлення агару, фільтрують через ватно-марлевий фільтр, розливають у відповідний посуд, стерилізують у автоклаві при (121,0 + - 1,0) град. Цельсію протягом 15 хвилин. 

Готове середовище жовтого забарвлення з рН 7,2 + - 0,2, використовують протягом 1 місяця за умови зберігання його при (6,0 + - 2,0) град. Цельсію. 

Перед посівом живильне середовище розплавляють на водяній бані і розливають в асептичних умовах у стерильні чашки Петрі шаром 6-8 мм. В чашку Петрі зі свіжорозплавленим живильним середовищем вносять 1,5 мл суспензії (досліджуваного матеріалу у стимуляторі росту), рівномірно розподіляючи її по всій поверхні. Чашки Петрі не перевертають!!!, герметизують прозорою липкою стрічкою та інкубують при (37,0 + - 1,0) град. Цельсію протягом 10 діб. Посіви продивляються щоденно. Візуально можна виявити характерний ріст мікобактерій уже через 24 - 48 годин.

2.4 Біологічний метод дослідження 

Зараження морських свинок варто проводити в діагностичних випадках для підтвердження туберкульозної етиології захворювання у нелікованих хворих, а також для встановлення бактеріовиділення у хворих, що приймали нетривалий час антимікобактеріальні препарати. Особливу цінність представляє біологічна проба при дослідженні матеріалів від хворих, що страждають урогенітальним туберкульозом. 

Доцільно проводити одночасно зараження морських свинок і посів. Сполучення обох методів дає більше можливостей виявити мікобактерії в патологічному матеріалі. 

Обробка матеріалу для зараження морських свинок. 

Для зараження морських свинок використовують різноманітний матеріал: харкотиння, сечу, промивні води бронхів, шлунка, ексудати, виділення ран, операційний матеріал і ін. Досліджуваний матеріал обробляють 3,0 % сірчаною кислотою так само, як для посіву. Після обробки кислотою його двічі відмивають стерильним ізотонічним розчином хлористого натрію, щоб не залишилося кислоти, тому що при попаданні кислоти морській свинці під шкіру може виникнути виразка. До отриманого осаду додають 1,0 мл стерильного ізотонічного розчину хлористого натрію і вводять шприцем морській свинці під шкіру правої пахвинної області. 

Якщо є можливість, то краще заражати двох свинок. При цьому одну морську свинку забивають через 1,5, другу - через 3 місяці. За свинками проводять систематичне спостереження, перевіряючи появу місцевого інфільтрату, стан регіонарних лімфатичних вузлів і т.п. Міра макроскопічних змін може бути різноманітною. Вона залежить від кількості і вірулентності мікобактерій туберкульозу в патологічному матеріалі. 

Щомісяця перевіряють чутливість до туберкуліну, вводячи підшкірно в попередньо вищипану або поголену середню частину черевця 0,1 мл туберкуліну (100 ТО PPD-L). Реакцію оцінюють через 24 і 48 годин. Позитивною вважається реакція у вигляді інфільтрату більше 5 мм. Він спостерігається у свинок, інфікованих M.tuberculosis. При наявності в патологічному матеріалі достатньої кількості вірулентних мікобактерій уже через 2 тижні на місці зараження може з'явитися інфільтрат або виразка. Через місяць збільшуються регіонарні лімфатичні вузли. 

При забої морських свинок через 1,5 місяця відмічають інфільтрат, часто з розпадом, у місці введення патологічного матеріалу, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів, одиничні туберкульозні вогнища в легенях, в селезінці. При забої морських свинок через 3 місяці виявляється збільшення лімфатичних вузлів, як регіонарних, так і віддалених, ураження спостерігаються в такій послідовності: селезінка, печінка і легені. 

При зараженні морських свинок у яєчко вводять тільки 0,4 мл матеріалу, обробленого вказаним вище способом. Для зараження в яєчко використовують добре гомогенізований матеріал: сечу, харкотиння або промивні води бронхів. При зараженні двох морських свинок їх також доцільно забивати через 1,5 і 3 місяці. По наявності специфічних змін (збільшення, ущільнення і наявність вогнищ у яєчку та у внутрішніх органах) судять про наявність мікобактерій у патологічному матеріалі. 

Іноді при обстеженні олігобацилярних хворих - при посівах харкотиння або іншого матеріалу мікобактерії не висіваються, а при зараженні свинки можуть визначатися незначні зміни в регіонарному лімфатичному вузлі або в органах. У таких випадках варто зробити посів з органів морської свинки для одержання культури і її подальшого вивчення. Посів з органів свинки необхідно робити також в усіх сумнівних випадках.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10