Затверджено
наказом МОЗ України
від 30.12.99 р. № 311

ІНСТРУКЦІЯ 

про діагностику, клінічну класифікацію та лікування пневмонії

1. Загальні положення

1.1. Пневмонія - поліетіологічне вогнищеве інфекційно-запальне захворювання легень із залученням в патологічний процес респіраторних відділів з обов'язковою наявністю внутрішньоальвеолярної запальної ексудації.
Поняття "гострої пневмонії" алогічне, оскільки пневмонія сама по собі є гострим інфекційним процесом. Крім того, вийшов з використання діагноз "хронічна пневмонія".

2. Діагностика

2.1. Діагноз пневмонії встановлюється на основі клінічних і рентгенологічних даних. Максимум зусиль необхідно направити на мікробіологічне дослідження харкотиння з метою етіологічної діагностики пневмонії.

2.1.1. При аналізі клінічної картини захворювання необхідно звертати увагу на гостроту початку захворювання, вираженість інтоксикації, больовий синдром, характер аускультативної картини в легенях, характер і кількість виділяємого харкотиння. 

2.1.2. При аналізі рентгенданих оцінюється обсяг, гомогенність ураження легеневої тканини, вираженість реакції плеври, зв'язок із дренуючим бронхом. 

2.1.3. При дослідженні гемограми - наявність лейкоцитозу або лейкопенії, паличкоядерного нейтрофільозу. 

2.2. Пневмонія може перебігати в декількох варіантах, що відрізняються один від одного клінічними проявами, що пов'язано з видом збудника, особливостями патогенезу і поширеністю процесу. 
Крупозна пневмонія - "класичний" приклад позагоспитальної пневмонії. Вона характеризується дольовим або сегментарним ураженням легені, залученням у процес плеври. Звідси її назва - пневмонія долі, плевропневмонія. Збудником її є пневмокок. 
При вогнищевій пневмонії інфекційно-запальний процес у легенях викликаний різноманітними збудниками і охоплює не долю або сегмент, а дольки чи групи дольок. Часто процесс починається з бронхів і тому її називають бронхопневмонією.
Під "атиповими пневмоніями" маються на увазі захворювання, викликані нетиповими збудниками, внутрішньоклітинними мікроорганізмами (мікоплазма, легіонела, рікетсії, хламідії). 

3. Класифікація

3.1. У зв'язку з методичними труднощами та обмеженою цінністю методів етіологічної веріфікації захворювання розроблена класифікація пневмонії з урахуванням особливостей інфікування. Згідно з цією класифікацією розрізняють:
- негоспітальна пневмонія (НП);
- внутрішньогоспітальна, або нозокоміальна пневмонія (ВП);
- аспіраційна пневмонія;
- пневмонія у осіб з тяжкими дефектами імунітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія).

3.2. Кожний з цих видів пневмонії зумовлений цілком конкретним і досить обмеженим переліком етіопатогенів, що дозволяє успішно проводити терапію, яка грунтується на емпіричному підході, ще до одержання результатів мікробіологічного дослідження харкотиння.

4. Лікування

4.1. Негоспітальна пневмонія - розповсюджена.

Для проведення стандартної емпіричної терапії рекомендується виділяти 4 категорії НП у осіб без важких порушень імунітету. Категорії НП виділяються, виходячи з віку хворого, потреби у госпіталізації, важкості захворювання, наявності супутньої патології.
- Перша категорія - НП у хворих до 60 років, без супутньої патології.
- Друга категорія - НП у хворих з супутньою патологією та/або у віці 60 років і більше, при можливості амбулаторного лікування.
- Третя категорія - НП, що вимагає госпіталізації хворого, але без інтенсивної терапії.
- Четверта категорія - важка НП, при якій необхідно проведення інтенсивної терапії в стаціонарі.
Для кожної з цих категорій НП виявлений певний набір можливих патогенів.

4.1.1. У пацієнтів з НП першої категорії: найбільш часті етіопатогени Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella, Chlamydia pneumoniae. У 30-50 % хворих збудник не виявляється.
Препарати, що рекомендуються в емпіричній терапії - сучасні макроліди (спіраміцин, азітроміцин, рокситроміцин, кларітроміцин), тетрацикліни (доксициклін),b-лактами/інгібітори b-лактамаз (уназин, амоксиклав).
Строки лікування 10-14 днів, зазвичай перорально.

4.1.2. У хворих з НП другої категорії виявляються такі супутні захворювання, як хронічний бронхіт, цукровий діабет, захворювання серця і судин, можливий алкоголізм. Основні етіопатогени: Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, грамнегативні аероби.
Найбільш ефективні схеми емпіричної терапії - поєднання нових макролідів (спіраміцин, азітроміцин, рокситроміцин) з цефалоспоринами II - III генерації або b-лактами/інгібітори b-лактамаз (уназін, аугментин, амоксиклав).

4.1.3. Третя категорія НП відмічається у хворих, яким більше, як 60 років, із супутньою патологією. Захворювання викликається полімікробними патогенами, які є відображенням супутніх процесів. Важливою є роль аспірованої орофарінгіальної флори, часто зустрічаються Legionella spp., грамнегативні аероби, Staphylococcus aureus, Chlamydia pneumoniae та распіраторні віруси. В даному випадку необхідна госпіталізація, парентеральна терапія, щонайменше в перші дні захворювання. В майбутньому при позитивному клінічному ефекті після 3-5 днів лікування можливий перехід на пероральне застосування антибіотиків (ступенева терапія).
У лікуванні рекомендується застосовувати макроліди у поєднанні з цефалоспоринами II - III генерації або b-лактамами/інгібіторами b-лактамаз. При легіонельозній пневмонії ефективним є поєднання макролідів з ріфампіцином.

4.1.4. При четвертій категорії захворювання важке, потребує термінової госпіталізації та проведення інтенсивної терапії, оскільки смертність при ній досягає 50 %.

4.1.2. Виражений ступінь важкості у хворих НП обумовлює показання для обов?язкової госпіталізації: ЧД > 30 за хв.; АТ < 90/60 мм рт. ст.; білатеральних змін в легенях або залучення в патологічний процес кількох долей легень рентгенологічно, збільшення розмірів затемнення на 50 % і більше за 48 годин спостереження; потреба в механічній вентиляції легень; виділенні сечі < 20 мл/год.
При цьому спектр мікробної флори залишається таким же, як і у попередньої категорії хворих з частим приєднанням Pseudomonas aeruginosa.

4.1.3. В терапії застосовують поєднання: цефалоспоринів II - III генерації, антипсевдомоназних пеніцілінів у поєднанні з фторхінолонами, кліндаміцином; цефалоспоринів II - III генерації з макролідами.
У хворих з недостатнім клінічним ефектом, з вираженими деструктивними змінами в легенях, ризиком розвитку септичних ускладнень доцільним є призначення карбопенемів (іміпенем, меропенем) та глікопептидів (ванкоміцин).
При проведенні інтенсивної терапії хворих з НП цієї категорії до вищеназваних лікарських засобів хоча б у перші дні рекомендується додавати аміноглікозиди (тобраміцин, амікацин, гентаміцин).

4.2. Внутрішньогоспітальна, або нозокоміальная пневмонія - це інфекційне ураження легень, що виникає і розвивається під час перебування хворого в стаціонарі з приводу іншого захворювання через 48 і більше годин після госпіталізації. 
Вентилятор-асоційована пневмонія (ВАП) - особливий тип ВП, що розвивається через 48 і більше годин після проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ) і є частим ускладненням цього виду терапії. 
Причому, є чітка залежність між тривалістю проведення ШВЛ і розвитком ВАП. 
Класифікаційна диференціація ВП і ВАП має клінічне значення, тому що ці захворювання з різним патогенезом, етіологією, патоморфолоією та прогнозом. 

4.2.1. Діагностика нозокоміальної пневмонії містить у собі не тільки констатацію власне пневмонії, але і визначення її ступеню важкості, ідентифікацію етіологічного патогену. Для розробки тактики лікування важливим є терміни виникнення пневмонії під час перебування в стаціонарі (рання, пізня), відсутність або проведення ШВЛ. 
Існують труднощі в діагностиці або правильній класифікації їх у рубрику нозокоміальних, а не негоспитальных. 
Так, нозокоміальні пневмонії можуть розвиватися після виписки хворого зі стаціонару, бути діагностовані посмертно, можуть бути недіагностовані внаслідок атипового прояву, виникати в результаті інфікування невстановленими мікроорганізмами. 

4.2.2. При підозрі на нозокоміальну пневмонію рекомендується наступне: визначити важкість захворювання і ідентифікувати фактори ризику, наявність і поширеність легеневих інфільтратів, посіяти кров для визначення гемокультури, оцінити важкість функціональних порушень дихання і потребу в киснетерапії, при наявності плеврального випоту провести діагностичний парацентез із посівом матеріалу, пофарбувати за Грамом та мікроскопіювати мокроту; посіяти секрет дихальних шляхів. 
Для поліпшення етіологічної діагностики нозокоміальної пневмонії важливим є використання таких методів визначення збудника, як дослідження матеріалів бронхоальвеолярного лаважу і біопсії бронхів, вмісту бронхів, отриманого при ендотрахеальній аспирації з метою одержання матеріалу для кількісного культурирування з нижніх дихальних шляхів. 
При нозокоміальній пневмонії хворі, ослаблені основним захворюванням, що було причиною госпіталізації, інфікуються так званою нозокоміальною мікрофлорою. Етіологічні агенти при нозокоміальній пневмонії характеризуються значним розмаїттям, зустрічаються в асоціаціях, включають незвичайні і полірезистентні бактерії, гриби, віруси. 
Наявність того або іншого етіологічного агента пов'язана з важкістю захворювання, супутнім захворюванням, попередньою терапією, факторами ризику, тривалістю госпіталізації до початку пневмонії, проведенням ШВЛ або її відсутністю, специфікою лікувального закладу. 

4.2.3. Клінічна класифікація ВП повинна служити опорою в проведенні невідкладної ініціальної емпіричної антибактеріальної терапії. Як при ВП, так і ВАП, виділено декілька основних факторів, що є предикторами мікробної етіології захворювання. Це - важкість захворювання, специфічні фактори ризику і період часу, у який розвилася пневмонія після госпіталізації хворого. 

4.2.4. Врахування комплексу вищенаведених факторів дозволяє досить точно припустити етіологічну роль визначеного етіопатогену і правильно вести хворого до одержання результатів мікробіологічного тестування. 

Важкість ВП визначається з урахуванням наявності або відсутності кожного з наступних критеріїв: 

1) застосування інтенсивної терапії;

2) дихальна недостатність, що визначається як необхідність у проведенні механічної вентиляції або киснетерапії; 

3) швидке рентгенологічне прогресування, мультиобарна пневмонія або утворення порожнин у легеневих інфільтратах; 

4) важкий сепсис із гипотензією і/або важка органна дисфункція. 

До факторів ризику ВП відносять вік більше 60 років, супутні ХОЗЛ, кому, попередню терапію антибіотиками, Н2-блокаторами та антацидами, проведення бронхоскопії, ендотрахеальну інтубацію, травму та ін. 
Ранній (до 5 днів від початку госпіталізації) і пізній (після 5 днів від початку госпіталізації) розвиток ВП або ВАП є також важливим визначальним фактором у етіології внутрішньогоспітальної пневмонії, а отже і стратегії антибіотикотерапії. 
З урахуванням ступеню важкості, факторів ризику і періоду госпіталізації виділяються наступні групи хворих із ВП для проведення емпіричної терапії: 

4.2.4.1. Перша група (А) - хворі без факторів ризику з легким і помірним ступенем важкості ВП, що розвилася в будь-який час госпіталізації або важкою ВП із раннім початком (до 5 днів госпіталізації). 

4.2.4.2. Друга група (Б) - хворі зі специфічними фаторами ризику з легким і помірним ступенем важкості ВП, що розвилася в будь-який час госпіталізації або важкою ВП із раннім початком (до 5 днів госпіталізації). 

4.2.4.3. Третя група (У) - хворі з важкою ВП при наявності факторів ризику або такої, що розвилася в пізні терміни (більше 5 днів від початку госпіталізації). 
Всі режими антибіотикотерапії ВП передбачають внутрішньовенне введення антибіотиків, що поєднується з інтенсивною терапією патогенетичних порушень і ускладнень. 

4.2.5. Пропонується декілька схем лікування ВП у пацієнтів із легким і середнім ступенем важкості при ранньому початку захворювання і відсутності факторів ризику. 
Можлива монотерапія цефалоспоринами другої і третьої генерації; бета-лактамами/інгібіторами бета-лактамаз; фторхінолонами; ін'єкційними макролідами. Проте монотерапію бажано проводити після визначення мікробного патогена.
При патогенній етіологічній ролі поєднаної аеробної та анаеробної інфекцій призначається іміпенем. При виявленні діагностично значимої кількості грибкової флори призначається дефлюкан, амфотеріцин В. 
Важким хворим, які довго знаходяться в стаціонарі, в віділеннях інтенсивної терапії, і приймали антибіотики раніше, необхідно призначати комбіновану терапію: аміноглікозид ± антипсевдомонадні пеніцилін або цефалоспорин ± ванкоміцин; аміноглікозид ± іміпенем ± ванкоміцин.

4.3. Аспіраційні пневмонії (можуть бути як внутрішньогоспітальні, так і негоспітальні) пов'язані з аеробними і анаеробними сопрофітними мікроорганізмами, а також їх комбінацією з іншими аеробними мікроорганізмами (Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus та грам-негативні ентеробактерії). Ці мікроорганізми викликають, як правило, важкий перебіг пневмонії з рано виникаючою деструкцією легеневої тканини (абсцес, гангренозний абсцес).
Високий ризик розвитку аспіраційної пневмонії існує у хворих з хронічним алкоголізмом, наркоманів, при цукровому діабеті, неврологічних захворюваннях та при втраті свідомості.

4.3.1. Лікування ефективне при призначенні кліндаміцина; напівсинтетичних пеніцилінів, стійких до бета-лактамаз (амоксицилін/клавуланова кислота), цефалоспоринів третьої генерації з метранідазолом. 
В дуже важких випадках при можливій асоціації анаеробів з грам-негативними ентеробактеріями або псевдомонадами призначаються іміпенем або піперацилін/тазобактам.
Для успішного проведення етіотропної антибактеріальноїй терапії пневмонії важливим є застосування лікарських засобів, що покращують бронхіальний дренаж - стимуляторів сурфоктантної системи легень (амброксол), муколітиків (ацетицистеїн), лікування супутніх захворювань.