Затверджено
наказом МОЗ України
від 30.12.99 р. № 311

ІНСТРУКЦІЯ 

про діагностику, клінічну класифікацію та лікування хронічного обструктивного бронхіту 

1. Загальні положення

1.1. Хронічний обструктивний бронхіт (ХОБ) - це дифузне, обумовлене довготривалим подразненням та запаленням (переважно нейтрофільним з підвищенням активності протеаз), звичайно прогресуюче ураження бронхіального дерева, яке супроводжується бронхообструкцією. Захворювання проявляється постійним або періодичним кашлем з (або без) виділенням харкотиння, задишкою. Може ускладнюватись легеневою гіпертензією, легеневим серцем та недостатністю кровообігу.

2. Діагностика

2.1.Основними скаргами при ХОБ є задишка, кашель, багаторічний анамнез паління.Кашель турбує хворих багато років, спочатку з'являється лише вранці, при пробудженні, пізніше - на протязі всього дня. Харкотиння звичайно, слизове, відділяється в помірній кількості, при інфекційних загостреннях стає гнійним. Як кашель, так і виділення харкотиння часто посилюються взимку.
Задишка посилюється поступово. На початку захворювання вона може з'являтись тільки при фізичному навантаженні у вигляді дихального дискомфорту, скутості в грудній клітці. По мірі прогресування ХОБ задишка виникає під час сну, в стані спокою і різко обмежує життєдіяльність хворого.

2.2. Найбільш характерними фізикальними ознаками клінічно важкого ХОБ є велика діжкоподібна грудна клітка, участь у диханні допоміжної мускулатури, послаблення дихальних шумів, подовжений видих.

2.3. При рентгенологічному дослідженні - легені великого об'єму, низьке стояння діафрагми, вузька тінь серця, збільшений ретростернальний повітряний простір, іноді визначаються емфізематозні були.

2.4. При дослідженні функції зовнішнього дихання найбільш доступним, інформативним показником для оцінки вираженості обструкції, ступеню важкості і прогресування ХОБ є об'єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ₁₎, який постійно знижений. Знижена також і пікова об'ємна швидкість видиху (ПОШвид). Величина форсованої життєвої ємкості легень (ФЖЕЛ) на початку захворювання може бути в межах норми, але при прогресуванні процесу також знижується. Відношення ОФВ₁/ФЖЕЛ при ХОБ нижче 80 відсотків і зменшується по мірі прогресування процесу. Але, цей показник не завжди інформативний при важкому перебігу ХОБ, коли поряд із зниження ОФВ₁ зменшується і ФЖЕЛ.
При пізніх стадіях захворювання зростає залишкой об'єм легень (ЗОЛ) в структурі загальної ємкості легень (ЗЄЛ) і співвідношення ЗОЛ/ЗЄЛ стає більше 40 відсотків. При цьому зростає непропорційність співвідношення вентиляція/перфузія (V/Q), що призводить до порушення газообміну.
З метою моніторингу прогресування ХОБ, оцінки ефективності застосованих лікувальних заходів у конкретного хворого проводиться щорічна спірометрія. Так, якщо у здорових щорічне зниження ОФВ₁  £20 мл, то у хворих ХОБ - 30-60 мл і більше.

2.5. Рекомендується три рівня досліджень при ХОБ. 

2.5.1. Перший рівень - звичайне дослідження, яке включає спірометрію із аналізом кривої "потік-об'єм" форсованого видиху (визначення ОФВ₁, життєвої ємкості легень, форсованої життєвої ємкості легень). В пробах з бронхолітиками (холінолітик, бета2-агоніст) визначається зворотність бронхообструкції. Проводиться також рентгенографія органів грудної клітини з метою виключення інших причин бронхообструкції. У початково важких хворих вимірюється газовий склад крові.

2.5.2. Другий рівень досліджень застосовується іноді у зв'язку із затрудненням в діагностиці типу обструкції (астма, хронічний обструктивний бронхіт, емфізема легень). Зокрема, застосовується моніторинг ПОШвид (пікфлоуметрія) та ОФВ₁ (спірометрія). Досліджується бронхіальний опір, загальна ємкість легень та легеневі об'єми (бодіплетизмографія), що складають її структуру. Вимірюються також гемоглобін та гематокріт, проводиться електрокардіографія, тобто проводяться дослідження, які дозволяють виявити порушення з боку серцево-судинноі системи внаслідок ускладнення ХОБ.

2.5.3. Третій рівень досліджень спрямований на специфічну для кожного хворого ідентифікацію симптомів та ознак, що дозволяють правильно оцінити та при можливості корегувати порушення, яке було виявлено. Так, рекомендується вимірювання оксигенації артеріальної крові у хворих, ОФВ₁ у яких менше 60 % від належних величин.

Полісомнографія проводиться для виявлення обструктивного сонного апное.

Дослідження функції дихальних м'язів дозволяє визначити ступінь їх втомлення. Інформативні також тести із навантаженням, особливо при диспропорційній недостатності дихання.

Комп'ютерна томографія застосовується для виявлення емфіземотозних бул та розпізнавання бронхоектазів.
Мікробіологічне дослідження харкотиння проводиться при наявності гнійного компоненту харкотиння і виявлення етіопатогенів при інфекційних загостреннях ХОБ.

У молодих людей, які страждають на ХОБ, досліджується рівень альфа-1 антитрипсину.
При проведенні диференційної діагностики ХОБ найбільш часто необхідно виключити бронхіальну астму. Проводиться також диференційна діагностика ХОБ з необструктивним бронхітом, бронхоектатичною хворобою, муковісцидозом, захворюваннями серцево-судинної системи, які супроводжуються задишкою.

На підставі даних функціонального дослідження дихання, особливостей клінічного протікання виключаються необструктивний хронічний бронхіт, специфічного характеру обструкція, яка обумовлена муковісцидозом. Питання про наявність бронхоектатичної хвороби вирішується на основі зворотніх інфекцій в анамнезі, даних бронхографії, комп'ютерної томографії.

На відміну від ХОБ для БА характерна спонтанна лабільність клінічних симптомів і бронхіальної прохідності, що виражається у значній добовій варіабільності ОФВ₁ та ПОШвид.

Добра зворотність бронхообструкції у відповідь на бета2-агоністи, і в меншій мірі - холінолітики, а також виражений ефект довготривалої протизапальної терапії кромонами і стероїдами характерні для БА. У той час, як відповідь на лікарські засоби при ХОБ, в цілому, менш виражена і найбільш ефективні бронхолітики - холінолітики. На відміну від БА для ХОБ важкого перебігу характерні порушення дифузійної здатності легень, патологічні зміни на рентгенограмах, клінічні і функціональні ознаки легеневого серця, легенево-серцевої недостатності.

2.6. Стадійність базується на даних обстеження хворого в клінічно стабільний період, при відсутності загострення захворювання. Такий підхід дозволяє розробити та послідовно виконувати план базисної терапії.

В розподіленні на стадії враховуються клінічні ознаки хвороби, функціональні характеристики бронхообструктивного синдрому, стан газового складу крові.

3. Класифікація ХОБ

4. Лікування

4.1. Після встановлення діагнозу ХОБ на будь-якій стадії його перебігу необхідно припинити паління і спрямувати усі зусилля на лікування обструкції.

4.2. Пропонується наступна схема базисної терапії ХОБ:

4.2.1.Схема фармакотерапії ХОЗЛ

4.2.2. Провiдне мiсце в базиснiй медикаментознiй терапiї ХОБ повиннi зайняти бронхолiтики.
У постiйнiй пiдтримуючiй бронхiальну прохiднiсть терапiї основна роль вiдводиться холiнолiтикам у високих дозах . При наявностi терапевтичного ефекту вони можуть назначатися довготривало в монотерапiї.

При недостатньому ефектi можливе приєднання b₂-агонiстiв короткої дiї (сальбутамол, фенотерол).
У деяких хворих найбiльш ефективними вважаються комбiнованi препарати, якi поєднують холiнолiтик та b2-агонiст (iпратропiум бромiд + фенотерол, iпратропiум бромiд + сальбутамол).

4.2.3. Холiнолiтики та b₂-агонiсти назначаються в iнгаляцiях iз використанням спейсера для кращої доставки препарату у бронхи та зменшення побiчних ефектiв внаслiдок системної дiї.
При подальшому прогресуваннi захворювання приєднуються метiлксантини - теофiлiни короткої та пролонгованої дiї, якi поряд з бронхолiтичною дiєю зменшують втомлення дихальних м'язiв.

4.2.4. Наступним етапом довготривалої терапiї ХОБ може бути призначення глюкокортикостероїдiв.
При отриманнi додаткового клiнiчного ефекту на протязі 3 - 4 тижнів, який пiдтверджується динамiкою вентиляцiйної функцiї легень, рекомендується подальше її застосування. При цьому рекомендується поступове зменшення дози, перехiд на альтернуючий прийом, iнгаляцiйнi форми глюкокортикостероїдiв (флунiзолiд, флутiказон, будесонiд).

4.2.5. Важливим фактором в покращеннi бронхiальної прохiдностi є вiдновлення нормального мукоцилiарного клiренсу, системи сурфактанта. З цiєю метою застосовуються муколiтики i мукорегулятори, що призначаються в iнгаляцiях, перорально, парентерально. Найбiльш ефективними є амброксол та ацетилцистеїн.

4.2.6. Антибiотики призначаються пiд час iнфекцiйного загострення ХОБ при наявностi клiнiчних ознак iнтоксикацiї, гнiйного харкотиння. В емпiричнiй терапiї загострень ХОБ перевага вiддається макролiдам (еритромiцин, рокситромiцин, азитромiцин, спiрамiцин), фторхiнолонам (офлоксацин, ципрофлоксацин), напiвсинтетичним пенiцiлiнам, стiйким до b-лактамаз (амоксиклав, уназин). Звичайно лiкування призначається на 7-14 днiв.

4.2.7. Для профiлактики загострень ХОБ застосовуються вакциннi препарати (пневмококкова вакцина, IRS-19 та iншi).З пiдвищенням важкостi перебiгу ХОБ, у II-III ст. захворювання з метою корекцiї гiперкапнiї i гiпоксемiї проводиться оксигенотерапiя. Перевага вiддається застосуванню довготривалої малопоточної кисневої терапiї в домашнiх умовах, яка проводиться з використанням концентраторiв кисню.

 4.2.8. В реабiлiтацiйних програмах при ХОБ важливе мiсце надається iндивiдуально пiдiбранiй дихальнiй гiмнастицi, пiдтриманню нормальної маси тiла, дiєтi, яка мiстить достатню кiлькiсть вiтамiнiв, мiкроелементiв, що є важливим для скорочувальної здатностi i зменшення втомлюваностi дихальної мускулатури.
Не дивлячись на те, що ХОБ є прогресуючим захворюванням, правильно пiдiбрана i вчасно призначена терапiя може значно уповiльнити прогресування бронхообструкцiї, запобiгти розвитку ускладнень i покращити якiсть життя хворих.