Дискусійні питання DOTS-стратегії

проф. В.М.Петренко

Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського

ВОЗ широко впроваджує в різних країнах світу DOTS-стратегію як основний захід для боротьби з туберкульозом [4,5,6]. DOTS (Directly observed treatment short) перекладається з англійської мови як безпосередня контрольована короткочасна терапія. Але під терміном DOTS-стратегії розуміється більш ширше поняття - система організації протитуберкульозних заходів, яка складається із основних 5 положень [1, 2]. 

1. Урядова підтримка життєздатної національної протитуберкульозної програми. Уряд повинен підтримувати стратегію DOTS і наділити контроль над туберкульозом високим політичним пріоритетом.

2. Діагностика туберкульозу базується на обстеженні осіб з симптомами, схожими на туберкульоз, шляхом мікроскопії мазків мокроти. Ресурси слід направити на виявлення хворих з позитивним результатом мікроскопії харкотиння на наявність МБТ (за методикою Циля-Нільсона) для направлення їх на лікування, тому що вони є джерелом інфекції. Доки не буде високого відсотку вилікування туберкульозу, нема сенсу займатися активним виявленням нових випадків, щоб не витрачати ресурсів, призначених для лікування хворих, які становлять загрозу зараження і розповсюдження захворювання.

3. Забезпечення прямого контрольованого спостереження за проведенням стандартних короткострокових курсів хіміотерапії. Тобто хворий повинен приймати кожну таблетку під контролем медичного персоналу або навчених добровольців

4. Регулярне в повному об'ємі забезпечення протитуберкульозними препаратами та контроль за тим, щоб пацієнт був вилікуваний. Якісні і потрібні ліки повинні бути доступними. 
Короткострокова комбінована протитуберкульозна терапія повинна проводитись в суворо визначений термін на протязі 6-8 місяців, згідно рекомендаціям ВОЗ по лікуванню туберкульозу. Ефективність припинення бактеріовиділення повинна становити не менше 85 %.

5. Використання системи стандартної реєстрації діагностики та лікування хворих на туберкульоз, що дозволить оцінити кінцеві результати запровадженої DOTS-стратегії.
Пункти 1, 3 і 5 не викликають дискусії, з ними погоджуються усі фахівці, які працюють у сфері фтизіатрії. Пункти 2 та 4 викликають багато зауважень. Справа в тому, що DOTS-стратегія була розроблена для незаможних країн, в яких медичне забезпечення населення на вкрай низькому рівні. В цих країнах рентгенологічне дослідження для основної маси населення недоступне, багатомісячне лікування хворих на туберкульоз в стаціонарі неможливе, тому що лікарняних ліжок цього профілю в лікарнях і санаторіях немає. Тому, згідно DOTS-стратегії, діагностика хворих на туберкульоз обмежується виявленням мікобактерій туберкульозу методом мікроскопії у пацієнтів, які у зв'язку з недугою самі звернулись до лікаря. Після виявлення мікобактерій туберкульозу (МБТ) в матеріалі (харкотинні, сечі) встановлюється діагноз туберкульозу і лікування проводиться за стандартними схемами, переважно в амбулаторних умовах.

Такий підхід до діагностики туберкульозу органів дихання вкрай розходиться з школою фтизіатрії, яка сформувалась в минулому у Радянському союзі, і, в основному, збереглася до цього часу в Україні. Основним принципом школи фтизіатрів України є рання діагностика туберкульозу, у той період захворювання, коли ще немає в легенях деструкції і відсутнє бактеріовиділення.Тому до сьогодні основним методом діагностики туберкульозу легень у дорослих є рентгенівське дослідження органів грудної порожнини, зокрема флюорографія легень, а у дітей - туберкулінодіагностика. Відмова від цих методів діагностики туберкульозу і перехід до його виявлення тільки методом мікроскопії харкотиння зменшить кількість діагностованих дітей, хворих на туберкульоз, на 90 %, а дорослих на 60 %. Ці показники названі тому, що із року в рік серед вперше виявлених хворих на туберкульоз кількість бактеріовиділювачів серед дітей складає не більше 10 %, а серед дорослих - 40 %. Українським фтизіатрам важко погодитись з тим, що кожного року більша частина хворих на туберкульоз легень не буде виявлена і треба дочекатись, коли хвороба в результаті прогресування проявить себе бактеріовиділенням. Твердження спеціалістів ВОЗ, що не має сенсу діагностувати усіх хворих на туберкульоз, якщо не досить коштів на їх лікування, і тому слід обмежитись тільки виявленням бактеріовиділювачів, не находить розуміння. Адже це протирічить основній концепції фтизіатрії - виявленню туберкульозу у ранній стадії захворювання, коли лікування дає найбільший ефект. З точки зору спеціалістів ВОЗ, для припинення епідемії туберкульозу достатньо виявляти і лікувати тільки бактеріовиділювачів. Але цей постулат викликає недовіру, тому що в Україні більше 80 % дорослого населення інфіковано туберкульозом і саме серед них виникають нові випадки захворювання, а не серед вперше інфікованих. Поширеність туберкульозу в країні залежить не стільки від гіперінфекції туберкульозом, скільки від активації процесу у інфікованих осіб в результаті несприятливих соціальних умов, які виникли в результаті економічної кризи. Можна стверджувати, що туберкульоз є маркером матеріального і соціального стану населення. Рівень захворюваності туберкульозом відповідає соціально-економічному стану країни.

Основним елементом DOTS-стратегії є застосування короткострокових курсів протитуберкульозної терапії в амбулаторних умовах при забезпеченні прийому препаратів під контролем медичних працівників або спеціально виділених осіб. В Україні також застосовуються контрольовані короткострокові курси протитуберкульозної терапії, але вони в деяких деталях відрізняються від методики лікування, які рекомендовані ВОЗ. Розглянемо їх.
В усьому світі застосовується єдиний принцип антимікобактеріальної терапії хворих на туберкульоз. Перша фаза лікування - це інтенсивний режим хіміотерапії, коли застосовується поєднання 4-5 протитуберкульозних препаратів. Друга фаза лікування - це неінтенсивний або підтримуючий режим хіміотерапії, коли використовують меншу кількість препаратів (2-3) ніж в першу фазу, і можливе їх інтермітуюче застосування (2-3 рази на тиждень). 

Зупинимося на розбіжності методик лікування в Україні і рекомендованих ВОЗ. 

1. Перша фаза хіміотерапії по методиці ВОЗ у вперше виявлених хворих і з рецидивами туберкульозу становить 2-3 місяці (тобто за основу береться фактор часу), а при вітчизняних режимах хіміотерапії вона продовжується до припинення бактеріовиділення і загоєння порожнин розпаду або до значного зменшення їх розміру та подальшої динаміки, яке приведе до ліквідації каверн.

2. У другій фазі хіміотерапії, згідно методики ВОЗ, застосовується поєднання 2 (рідше 3) препаратів, в більшості випадків інтермітуючим методом. У вітчизняних режимах антимікобактеріальної терапії у 2 фазу лікування, як правило, застосовують 3-4 протитуберкульозні препарати. 

3. Основний курс лікування хворих на туберкульоз в Україні довший на 1-2 місяці, ніж за методикою ВОЗ.

4. За методикою ВОЗ у хворих з рецидивами туберкульозу легень застосовується єдиний стандартний режим протитуберкульозної терапії, на відміну від вітчизняного підходу, за яким використовується диференційований метод лікування різних категорій хворих, з урахуванням наявності деструкцій в легенях, бактеріовиділення та поширеності процесу.

5. За методикою ВОЗ в оцінці ефективності лікування основним критерієм є припинення бактеріовиділення, без врахування загоєння каверн. З точки зору українських фтизіатрів, це недостатній результат лікування. Як правило, у хворих з припиненням бактеріовиділення, але не загоєними кавернами через деякий час, в більшості випадків, відбувається загострення процесу з відновленням бактеріовиділення, і тому слід проводити антимікобактеріальну терапію до ліквідації деструкцій в легенях. Цим пояснюється більш тривалий строк основного курсу антибактеріальної терапії туберкульозу в Україні у порівнянні з методикою ВОЗ. Адже загоєння каверн відбувається на 2-3 місяці пізніше припинення бактеріовиділення (останнє припиняється в середньому через 2-3 місяці від початку лікування).

6. По методиці ВОЗ передбачене лікування хворих на туберкульоз в амбулаторних умовах. У вітчизняній концепції передбачено лікування в стаціонарі усіх хворих з вперше виявленим туберкульозом і з рецидивами захворювання. Ця доктрина обумовлена соціальними і медичними факторами. Соціальні - більшість хворих на туберкульоз це незаможні люди. В лікарні забезпечується харчування, безкоштовне лікування туберкульозу та його ускладнень, а також супутніх захворювань (раніше повністю безкоштовно, тепер частково). Медичні фактори - в стаціонарі створені усі умови для лікування: звільнення від роботи з оплатою лікарняного листка, дотримання режиму дня, проведення необхідних лікувальних процедур, зокрема фізіотерапевтичних, забезпечення контролю за прийомом препаратів, застосування патогенетичних засобів та інше. Важливим фактором є також ізолювання бактеріовиділювачів в лікарні у період їх найбільшої епідеміологічної небезпеки для контактуючих з ними людей.

7. До інших переваг обстеження і лікування хворих на туберкульоз легень за вітчизняними методиками є: регулярний рентгенологічний контроль за динамікою туберкульозного процесу в період антимікобактеріальної терапії, періодичне проведення посіву мокроти для підтвердження припинення бактеріовиділення та виявлення лікарської резистентності МБТ, застосування за показаннями внутрішньовенного, інтратрахеального та аерозольного введення протитуберкульозних препаратів, патогенетична терапія.

У таблиці наведено порівняння стандартних режимів лікування для різних категорій хворих за методикою ВОЗ із існуючими в Україні. Режими терапії наведені у вигляді формул, у яких назви протитуберкульозних препаратів зазначені різними символами: 

ізоніазид - H, 

рифампіцин - R, 

стрептоміцин - S, 

канаміцин - K, 

етамбутол - E, 

етіонамід - Et, 

піразинамід - Z, 

тіоацетазон - T, 

фторхінолони - F. 

Цифра перед групою символів зазначає кількість місяців їх застосування. Якщо за символом немає цифри у нижньому регістрі, це значить, що препарати застосовують кожного дня. Цифра за символом у нижньому регістрі свідчить про кількість прийомів препарату на тиждень.

Із даних, які наведені в таблиці, можна зробити загальний висновок, що режими антимікобактеріальної терапії, які використовуються в Україні і рекомендовані ВОЗ, за принципом лікування близькі. Але у вітчизняних схемах 1 фаза лікування в середньому удвічі довша (при застосуванні такої ж кількості однакових препаратів), ніж за методиками ВОЗ. У 2-й фазі лікування в режимах антимікобактеріальної терапії існуючих в Україні, застосовується більша кількість препаратів, ніж при режимах ВОЗ. Основний курс протитуберкульозної терапії при вітчизняних режимах лікування довший у середньому на 1-2 місяці (і навіть більше) .у порівнянні із режимами ВОЗ. 

У таблиці наглядно представлена різниця між режимами ВОЗ та існуючими в Україні. Режим ВОЗ застосовується у хворих з вперше виявленим туберкульозом легень з бактеріовиділенням (1 категорія) без врахування рентгенівського дослідження, зокрема наявності чи відсутності деструкцій. У вітчизняних схемах лікування у вперше виявлених хворих на туберкульоз легень з бактеріовиділенням призначаються різні режими антимікобактеріальної терапії в залежності від наявності деструкцій в легенях, їх кількості і розміру та поширеності процесу.

За методикою ВОЗ у хворих з рецидивом туберкульозу легень (2 категорія) використовують режим антимікобактеріальної терапії, при якому в перші 2 місяці застосовують одночасно 5 протитуберкульозних препаратів, 3-й місяць - 4, а подальші 3-5 місяців поєднання 3 або 2 препаратів. Слід мати на увазі, що до рецидивів, згідно положення розробленого ВОЗ, відносять тільки бактеріальні форми туберкульозу. На жаль, немає пояснення, до якої категорії треба віднести рецидиви туберкульозу легень без бактеріовиділення. Можна припустити, що їх слід відносити до категорії вперше виявлених хворих на туберкульоз легень без бактеріовиділення (тобто 3 категорії). Згідно "Інструкції про поділ на групи контингентів протитуберкульозних закладів", затвердженої. 

Наказом МОЗ України № 233 від 29.07.1996 р. [3], рецидиви туберкульозу можна лікувати стандартними режимами антимікобактеріальної терапії на протязі 8 місяців за методикою ВОЗ (додаток № 7 до вказаного Наказу МОЗ України № 233 від 29.07.1996 р), або як вперше виявлених хворих комбінаціями із 4-5 препаратів в перші 2-4 місяці і 2-3 препаратів у наступні 3-5 місяців. Основний курс лікування повинен бути не менш 6-8 місяців, а в разі малоефективної терапії може подовжуватись за погодженням із фтизіохірургом до 9-12 місяців ("Інструкція про поділ на групи контингентів протитуберкульозних закладів", пункт № 7).
В Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України проводилось вивчення ефективності лікування рецидивів туберкульозу легень різними протитуберкульозними режимами, яке свідчить про те, що доцільно застосовувати різні схеми антимікобактеріальної терапії в залежності від розповсюдженості процесу, морфологічних змін в легенях (кількості і розміру каверн, товщини їх стінок, бактеріовиділення та лікарської резистентності МБТ).
Співставлення вітчизняної доктрини діагностики та лікування туберкульозу із DOTS-стратегією свідчить, що перша має безперечні переваги. Єдиною перевагою DOTS-стратегії є її дешевизна, яка досягається за рахунок відмови від рентгенівського методу діагностики туберкульозу у дорослих та туберкулінодіагностики у дітей, недовиявлення значного контингенту хворих на цю хворобу, які не виділяють МБТ, і тому нібито не потребують витрат на їх лікування. В значній мірі здешевлює витрати відмова від стаціонарного лікування хворих на туберкульоз, а також зменшення кількості препаратів у рекомендованих ВОЗ режимах хіміотерапії у порівнянні з розповсюдженими в Україні, в тому числі і скорочення строків основного курсу лікування. Економія коштів збільшується також за рахунок відмови від рентгенівського дослідження хворих на туберкульоз у процесі лікування. Але економічна перевага DOTS-стратегії над вітчизняною доктриною фтизіатрії не дає сподівань на ліквідацію епідемії туберкульозу в Україні у зв'язку з вище наведеними її недоліками.

Із 2000 року в Україні планується провести пілотні дослідження стратегії DOTS у 3 регіонах: Києві, Донецькій та Чернігівській областях. Але слід відзначити, що вона буде застосована не як самостійна система, а в доповнення до існуючої організації протитуберкульозних заходів в країні. Тобто будуть збережені усі діагностичні, лікувальні і профілактичні заходи, які застосовуються в Україні у фтизіатрії до сьогодення. Вони будуть доповнені елементами DOTS-стратегії - діагностикою хворих на туберкульоз методом мікроскопії матеріалу, забезпеченням протитуберкульозними препаратами хворих на туберкульоз, які виділяють МБТ, для лікування стандартними режимами, та організацією контролю за прийомом препаратів в амбулаторних умовах..

Безперечно, ці доповнення підуть на користь лікуванню хворих бактеріовиділювачів, але не дадуть об'єктивної оцінки використанню DOTS-стратегії, тому що вона буде застосовуватись як доповнення до існуючих заходів, а не в якості самостійної системи боротьби із туберкульозом.

Таблица

Режими протитуберкульозної терапії за методикою ВОЗ та вітчизняними
схемами

* В дужках наведено препарат, який можна використовувати замість вказаного перед ним

Література
 
1. А.А.Визель, М.Э.Гурылева. Туберкулез.- Москва. - Гэотар медицина. - 1999. - 209 с. 

2. Крофтон Д. 1998. Рекомендации по лечению резистентных форм туберкулеза. - 28 с. 

3. Інструкція про поділ на групи контингентів протитуберкульозних закладів, пункт № 7. Наказ МОЗ України № 311 від 30.12.1999. - Про затвердження інструкцій щодо надання фтизіопульмонологічної допомоги хворим. 

4. Полирезистентный туберкулез: угроза человечеству. (Published by the Program in Infectious Disease and Social Change, Department of Social Medicine, Harvard Medical School). - Boston. - 1999. - 61 p.

5. Moulding T.S. A Supplement to Directly Observed Therapy. // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. - 1999. - Vol. 159, № 3. - p. 989-991.

6. Volmink J., Matchaba P., Garner P. Directly observed therapy and treatment adherence. // Lancet. - 2000. - № 355. - p.1345-1350.

Петренко В.М. Дискусійні питання DOTS-стратегії // Укр. пульмонолог. журн.- 2000.- № 4.- С. 59 - 61