БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА - ОДНА ИЗ ГЛАВНЫХ ПРОБЛЕМ СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ

Академик АМНУ Ю.И.Фещенко

В последние годы в Украине проделана значительная работа, направленная на совершенствование помощи больным бронхиальной астмой (БА).

Очень важным этапом явилась разработка и принятие на втором съезде фтизиатров и пульмонологов Украины в 1998 году отечественного консенсуса по диагностике, ведению и лечению БА. Материалы этого соглашения послужили фундаментом для разработки и принятия новой клинической классификации БА, основанной на клинико-функциональной оценке степеней тяжести и применения адекватной ей терапии заболевания.

Классификация по степени тяжести вполне приемлема для использования в общей практике терапевтами, педиатрами, пульмонологами, аллергологами и врачами скорой помощи; оставляет место для выявленных индивидуальных особенностей заболевания у конкретного больного и включения новых лекарственных средств по мере усовершенствования диагностики и фармакотерапии БА.

Одновременно с подготовкой и утверждением классификации создана база для динамической оценки функции дыхания в процессе диагностики и терапии БА с использованием современной диагностической техники.

При участии ассоциации пульмонологов Украины разработана документация и налажен промышленный выпуск отечественного пикфлоуметра, при спонсорской поддержке ведущих фармацевтических фирм-производителей антиастматических средств НИИ, больницы и поликлиники большинства областных и городских больниц оснащены современными спирографами с автоматическим анализом петли поток-объем форсированного выдоха. На базе этих учреждений созданы и успешно работают в соответствии с рекомендациями вновь принятой классификации БА центры, основными целями работы которых являются диагностика, мониторинг лечения БА, образование врачей, пациентов и членов их семей. Налажен выпуск отечественных аллергенов для диагностики сенсибилизации при атопии и проведения СИТ. Работает сеть астма-школ и астма-клубов, основной целью которых является улучшение качества жизни больных с БА.

Учитывая обширность и многозначность проблемы БА, успешное решение которой возможно только при объединении усилий врачей общей практики (терапевтов, педиатров), пульмонологов, аллергологов, врачей скорой помощи, реаниматологов, врачей ВТЭК и организаторов здравоохранения учреждена Украинская Ассоциация специалистов по проблемам бронхиальной астмы.

Эпидемиология

Предпринятые меры позволяют инициировать в соответствии с международными стандартами и проводить эпидемиологические исследования при БА.

Необходимость безотлагательного проведения таких исследований именно в нашей стране объясняется гиподиагностикой заболевания, имеющиеся в настоящее время цифры статистической отчетности по БА уменьшены на порядок по сравнению с таковыми в большинстве стран мира. Не следует опасаться "ухудшения" цифры статистической отчетности по БА, так как раннее выявление позволяет, руководствуясь рекомендациями принятой по БА классификации с использованием менее дорогостоящих схем лечения, добиться лучших результатов.

Целью этих эпидисследований при БА должны быть изучение распространенности, тяжести течения и смертности. Необходимо оценить наличие и значение факторов риска важных для начала БА или степени обратимости заболевания. При этом необходимо сконцентрировать внимание на когортных эпидемиологических исследованиях среди детей, в том числе и детей раннего возраста, у пациентов с начавшейся БА во взрослом возрасте, в разных профессиональных и социальных группах, экономических условиях проживания в различных территориальных зонах Украины. Такой подход позволит идентифицировать определяющие факторы риска для конкретной группы исследуемых.

Необходимость знаний об истинной эпидемиологической ситуации по БА в стране связана с использованием эпидемиологических данных для планирования и реализации преимущественных усилий в системе здравоохранения, выделения средств и развития основных направлений профилактики и лечения заболевания.

Мультицентровые эпидемиологические исследования, проведенные в 90 - годы в 35 центрах в 16 странах мира позволили сделать определенные выводы, характеризующие проблему на современном этапе.

Распространенность БА составляет 5 - 7 , а в некоторых регионах достигает 15 .

Показано, что БА, диагностированная как симптоматически, так и с помощью определения гиперреактивности бронхов, неоднородна как внутри, так и между странами. Неоднородна также распространенность атопии при БА, неоднозначным является и характер лечения.

При сравнении данных разных центров различия в преобладании атопии меньше чем в преобладании БА, атопия объясняет только часть вариантов БА и не является обязательной при этом заболевании, отмечены бедные корреляции между содержанием общего IgE и данными кожных прик-тестов (или специфического IgE).

Некоторые факторы риска БА были характерны для всех исследовательских центров. Так, сенситизация к обычным аэроаллергенам (атопия) является сильным фактором риска БА; атопия ассоциируется с позитивным семейным анамнезом; возросло количество протективных факторов атопии; в определенных профессиональных группах возрастает риск более тяжелого течения БА. На базе исследований по проведению Интернационального изучения астмы и аллергии у детей (программа ISAAC), в которых принимала участие и наша страна, получены данные о корреляции преобладающих симптомов БА с употреблением жирной, высококалорийной пищи; об обратной корреляции симптомов БА с наличием туберкулеза; высока корреляция симптомов и использования природного газа для приготовления пищи.

При интерпретации таких показателей, связанных с БА, как характер лечения и его эффективность, обострение заболевания, ремиссия, смерть, а также возникновение новых случаев заболевания трудно разделить факторы риска или их вклад в каждое из этих событий.

Воздействие факторов риска может как вызывать БА, так и провоцировать ее обострение, или препятствовать успешной терапии, Отсюда так важна идентификация факторов риска развития БА на любом из этапов ведения больного и, по возможности, прекращения их воздействия.

Для изучения факторов риска атопии, специфической сенсибилизации, бронхиальной гиперреактивности, симптомов БА, тяжелой БА, обострений БА и смерти от астмы предлагаются две стратегии. Первая из них основана на знании патогенетических механизмов БА и предполагает использование комплекса клинических, функциональных и лабораторных методов исследования с целью верификации значимых факторов риска.

Вторая стратегия предполагает следование наблюдаемым ассоциациям (например, при одинаковой географической экологии, этническом составе, но с различиями в стиле жизни).

Имеются доказательства существования генетического полиморфизма, влияющего на эффекты факторов риска окружающей среды, что в значительной мере объясняет значительные различия влияния вредных воздействий в группах исследуемых.

Наряду с когортными эпидемиологическими исследованиями сохраняется роль эпидемиологических данных, основанных на записях в историях болезни, амбулаторных картах, заключениях ВТЭК, страховых полисов, организаций здравоохранения и статистики. Однако такой анализ может быть предвзятым из-за нерандомизированных исследований или использования различных классификаций БА, малого объема информации по анализу этиологических факторов и механизмов развития заболевания.

Относительно предотвращения воздействия таких достоверных факторов риска БА как атопия, связанная с обычными и специфическими аллергенами, семейный анамнез, профессиональные факторы необходим пристальный взгляд в раннее детство. Предполагается вмешательство уже во время беременности и на первом году жизни ребенка, до окончания формирования иммунной системы и начала сенсибилизации к аллергенам (бытовым, пищевым, аэроаллергенам). Воздействия, предупреждающие вредное влияние факторов риска в раннем детстве необходимо для предупреждения БА во взрослом периоде жизни (превентивные меры у взрослых, как правило, малоэффективны).

Возникают определенные проблемы с эпидемиологией трудной (резистентной к терапии) БА, так как она неоднородна. Так, например, БА с тяжелыми, угрожающими жизни приступами удушья и БА с ускоренным падением функции легких, также приводящая к летальному исходу могут иметь разные причинные факторы и требовать различных подходов к терапии. Кроме того, в наших условиях все еще трудно отличить тяжелую БА от плохо контролируемой БА (имеется в виду использование в полном объеме адекватной диагностики и терапии).

В контексте общих направлений по ведению БА основными целями эпидемиологических исследований при БА являются:

1) определить факторы риска, выделив их на основе целевых перекрестных исследований гетерогенных популяций, когортных исследований в различных группах риска;
2) разработать методы вмешательства и модификации влияния факторов риска у лиц с потенциальной возможностью развития БА;
3) оценить эффективность этого вмешательства путем проведения рандомизированных исследований;
4) оценить их экономическую эффективность;
5) разработать, базирующиеся на этих исследованиях, дифференцированные рекомендации для политиков, организаторов здравоохранения, врачей общей практики, специалистов (пульмонологов и аллергологов), работающих как в поликлиниках, так и в стационарах, пациентов и общественности.

Патогенез

Рабочая группа Всемирного конгресса по БА в декабре 1998 года определила 6 основных важных и перспективных для изучения областей в патогенезе БА. Это:

1) начало атопии и БА в раннем детстве;
2) что переводит атопию в БА;
3) эндогенная и не - IgE - зависимая профессиональная БА;
4) Т-клеточная регуляция БА;
5) роль эпителия при БА;
6) ремоделирование дыхательных путей при БА.

Установленными факторами являются то, что атопия, способность вырабатывать специфический IgE в ответ на аллергены окружающей среды настолько распространена, что ее нельзя считать дефектом; индивидуальная предрасположенность к атопии и БА генетически детерминирована, но реализуется по разному под влиянием окружающей среды.

Главной причиной атопии и БА у детей является атопия и БА у матери, однако, этот генетический фактор риска может проявиться или нет в связи с другими аспектами материнского здоровья и питания.

БА в значительной степени является результатом нарушения иммунного ответа на аллергены. Имеет значение смещение Т-клеточного иммунитета в сторону продукции Th-2 в раннем постнатальном периоде жизни. В этой связи интересны данные о том, что некоторые инфекционные заболевания, стимулирующие иммунный ответ, ассоциированы с Th-1, способствуют уменьшению риска развития БА или ее клинических проявлений.

Доказано, что самым сильным предиктором персистирующей БА в молодости и взрослой жизни является атопия в раннем детстве. Эта связь установлена при сенсибилизации к аллергенам - яйцам, домашней пыли, пыльце трав, плесени Alternaria, шерсти кота, и тесно коррелирует с экспозицией этих аллергенов в окружающей среде ребенка раннего возраста.

Генетический полиморфизм может определять и подтипы БА, включая время и характер начала заболевания, прогрессирование и степень тяжести болезни (известно, что некоторые генетические дефекты могут быть локальными или лимитированными во времени). Необходимо накопление новых знаний о том, как генетический полиморфизм может влиять на чувствительность к фармакологическим вмешательствам. Мы являемся участниками одного из таких международных мультицентровых исследований при БА.

Неатопическая БА, при которой не выявляется аллергия к обычным аллергенам и нет истории атопических заболеваний, встречается чаще у женщин, обычно начинается в более старшем возрасте, часто как гриппоподобное заболевание и имеет более тяжелое течение, чем атопическая.

Гистологическая характеристика атопической и неатопической БА сходны. Это повышение в слизистой бронхов количества активированных эозинофилов и Т-лимфоцитов, повышение активности проэозинофильных цитокинов (IL-5, IL-2, IL-13) гранулоцито-макрофаго-колониестимулирующего фактора (GM-CSF). В отличие от атопической при неатопической БА отмечена экспрессия макрофагов (CD 68+).

Остается еще много вопросов в связи с атопической и неатопической БА - какова роль различных интерлейкинов при каждой из них? Имеется ли локальная продукция Ig E в слизистой бронхов при неатопической БА и связана ли она с заболеванием? Является ли неатопичская БА вирусоиндуцированной? Является ли неатопичская БА следствием аутоиммунных нарушений? Является ли неатопичская БА единой сущностью или подобные клинические симптомы вызываются разными механизмами? Есть ли различия в ответе на лекарственную терапию при атопической и неатопической БА? Какова роль макрофагов (СD 68+) определяемых в слизистой бронхов при неатопической БА и многие другие.

Ведение БА

В настоящее время бронхиальная астма у взрослых и детей, как в период хронического течения, так и при обострении, классифицируется исходя из степени тяжести согласно консенсусу. Классификационные ступени интермиттирующей, легкой, умеренной и тяжелой персистирующей БА определяются исходя из частоты и тяжести симптомов, влияния симптомов на дневную активность и сон, степени бронхообструкции и базисной терапии.

По установившемуся мнению контроль при хроническом течении БА можно считать достигнутым при отсутствии симптомов и обострений, необходимости использовать скоропомощные средства или обращаться в скорую помощь. При этом сохраняется способность вести обычный образ жизни с возможностью выполнять физические нагрузки и заниматься спортом, отмечаются нормальные или лучшие для больного показатели функции дыхания и отсутствуют побочные эффекты планово проводимой терапии.

Ингаляционные кортикостероиды являются основными в базисной терапии при всех ступенях тяжести БА, по некоторым данным включая и интермиттирующую БА. Ингаляционные стероиды используются в различных соответствующих ступени заболевания дозах и могут сочетаться с другими средствами для базисной терапии. Иммунотерапия недостаточно эффективна, плохо стандартизирована, достаточно дорога и не рекомендуется в качестве монотерапии БА. Нет достаточного количества убедительных исследований, показывающих возможность достижения контроля БА с помощью СИТ при персистирующей БА, нет никаких оснований применять ее у больных с полиаллергией.

Несмотря на частое использование немедикаментозных методов в лечении БА эффективность их нельзя считать установленной и использование их может быть рекомендовано в качестве вспомогательной терапии.

Требуют решения вопросы фармакоэкономики БА с анализом соотношения стоимость/эффективность особенно в отношении ингаляционных стероидов, которые применяются на протяжении многих лет, а возможно и всей жизни больного. Требуют специального изучения и определение стоимости/эффективности комбинаций терапии при средней тяжести и тяжелой БА (ингаляционных стероидов с пролонгированными β₂-агонистами, или пролонгированными теофиллинами, или антилейкотриенами).

Для того, чтобы определиться с возможностью широкого использования иммунотерапии и традиционных методов лечения БА необходимо провести исследование сравнительной эффективности и стоимости этих видов терапии с классической фармакотерапией.

Учитывая доказанную эффективность удаления аллергенов и других триггеров БА из окружающей среды, особенно в раннем детском возрасте, необходимы исследования по разработке эффективных и дешевых методов их элиминации.

При ведении обострений БА ведущее значение имеют β₂-агонисты короткого действия и пероральные глюкокортикоиды. В случае невозможности применения или неэффективности β₂-агонистов короткого действия альтернативой может быть аминофиллин внутривенно. Следует обратить внимание на пользу от использования пикфлоуметрии в оценке тяжести приступа БА и его разрешения. Особого внимания при ведении тяжелого приступа БА требуют больные с высоким риском смерти.

Недостаточное разрешение получила проблема кооперации специалистов-медиков участвующих в острых ситуациях в связи с бронхиальной астмой (участковые врачи-терапевты - врачи скорой помощи - аллергологи - пульмонологи - реаниматологи, средний медицинский персонал). Требует разработки и проблема ведения больного после обострения в амбулаторных условиях, предупреждающая последующие обострения.

Доказана важная роль качества связи между врачом и пациентом для успешного ведения БА, которая должна быть доброжелательной, интерактивной с доступными для больного данными о его состоянии и рекомендациями по лечению. Массовая информация должна подаваться с использованием видео- и аудиотехники, листовок специфических для отдельных групп больных БА и по возможности персонализирована.

В образовательных программах для больных необходимо сделать акцент на том, что БА долго текущая и коварная болезнь, дать характеристику БА и ее лечению, подчеркнуть важность врачебного и самоконтроля, идентификации факторов риска обострения, дать рекомендации по уменьшению их воздействия, снабдить больного планом терапии, научить пользоваться медикаментами, пикфлоуметром, спейсером, небулайзером, рассказать о мерах рекомендуемых в непредвиденных ситуациях по предупреждению и ведению острой ситуации.

Активную поддержку в мире получают образовательные программы по обучению проблемам, связанным с БА врачей и среднего медицинского персонала общей практики, с которыми в основном контактируют больные БА.

Парадоксальной можно считать ситуацию когда диагноз БА должен обязательно выставляться и подтверждаться врачом-аллергологом.

Диагноз обычной БА должен и может выставляться и подтверждаться терапевтом, педиатром с учетом данных клиники, пикфлоуметрии и по возможности спирографии.

Однако в сложных ситуациях при резистентности к лечению или клинических признаках сенсибилизации может идти речь о консультации с такими специалистами как аллерголог, пульмонолог, отоларинголог, гастроэнтеролог с целью применения специальных методов исследования и лечения.

Такой подход к диагностике и лечению БА при использовании клинической классификации, основанной на выделении степеней тяжести заболевания способствовал улучшению эпидемиологических показателей во многих странах.

Фещенко Ю.И. Бронхиальная астма - одна из главных проблем современной медицины // Укр. пульмон. журн. - 2000. - № 2, дополнение.- С. 13 - 15.