ПОПУЛЯРНО ПРО ВІЛ-ІНФЕКЦІЮ
кандидат медичних наук І.Ф. Ільїнська

ДІАГНОСТИКА ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ

Діагностика ВІЛ-інфекції проходить в два етапи: на першому визначається саме факт зараження особи ВІЛ, а на другому з'ясовуються стадія і характер перебігу захворювання, формується його прогноз та обирається відповідна тактика лікування. Своєчасне виявлення стану інфікованості ВІЛ має велике значення для проведення  певних протиепідемічних заходів і має суттєві правові та соціальні наслідки. При   виникненні підозри  на зараження приймаються негайні заходи з попередження можливого поширення цієї інфекції, наприклад, виключають можливість переливання підозрілої крові ( при виявленні ВІЛ-позитивності, людина назавжди відстороняється від донорства).

Проведення епідемічного розслідування часто дозволяє виявити шлях передачі вірусу, що у деяких випадках (наприклад, при внутршньоілікарняних спалахах) можна швидко перервати. Епідрозслідування дозволяє також виявити ризиковані контакти ВІЛ-позитивної особи з іншими людьми, які можуть бути вже також інфікованими і служити джерелом інфекції для інших, а також осіб, які ще не набули вірус, але піддаються високому ризику зараження. Проведення відповідної консультативної та інформаційно-освітньої роботи стримує імовірність подальшого поширення від них ВІЛ.

Установлення клінічного діагнозу проводиться з метою надання адекватної медичної допомоги. Ця допомога повинна містити в собі не лише медикаментозну терапію, але і психологічну підтримку. Останній захід також має певне протиепідемічне значення.

Для виставлення діагнозу будь-якого інфекційного захворювання необхідно провести ретельний аналіз епідеміологічних, клінічних і лабораторних даних.

До епідеміологічних факторів ризику зараження ВІЛ відносяться:

• відомості про наявність сексуальних контактів з особами, які набули ВІЛ;

• відомості про ін'єкційне вживання пацієнтом наркотиків;

• участь в комерційному сексі (як клієнта, або як працівника);

• наявність великої кількості статевих партнерів;

• перебування на територіях з високим рівнем інфікованості населення ВІЛ        (наприклад, в країнах Західної Африки);

• належність до осіб з нетрадиційною сексуальною орієнтацією;

• переливання крові або препаратів з неї;

• велика кількість парентеральних медичних маніпуляцій в анамнезі (ін'єкцій, хірургічних втручань, ендоскопічних досліджень і т.п.);

• наявність професійних факторів ризику (наприклад, належність або до медичних працівників, що контактують з кров'ю, виділеннями статевих органів та слизовими оболонками, або правоохоронців чи спортсменів травматичних видів спорту);

• відомості про наявність сексуальних контактів з особами, які набули ВІЛ;

• для немовляти найвищим фактором ризику вважається інфікування матері ВІЛ, також ризикованими є належність його батьків до будь-якої уразливої групи           

Клінічні прояви ВІЛ-інфекції на самому початку захворювання мають лише 30-40 % осіб (переважно у вигляді синдрому, який подібний до інфекційного мононуклеозу), стадія носійства ВІЛ проходить без будь-яких клінічних ознак, а розвиток СНІДу завжди супроводжується виникненням певних захворювань, які отримали за це назву СНІД-асоційованих і про які мова йтиме далі.

Лабораторні методи діагностики ВІЛ-інфекції можна умовно розподілити на 2 основні категорії - специфічні та неспецифічні (рисунок 2). Специфічне лабораторне дослідження передбачає виявлення специфічних ознак (маркерів) присутності ВІЛ в біологічному матеріалі пацієнта.

До них відносяться:

• безпосереднє виділення ВІЛ;

• визначення його структурних антигенів;

• визначення генетичного матеріалу вірусу;

• визначення специфічних антитіл до ВІЛ.

До неспецифічних ознак відноситься наявність імунодефіциту, що з'ясовується проведенням комплексного імунологічного дослідження крові з обов'язковим визначенням вмісту Т-лімфоцитів хелперів (CD4+- клітин).

Варто попередити, що при діагностиці ВІЛ-інфекції часто зустрічається типова помилка, коли діагноз установлюється лише на підставі якого-небудь лабораторного тесту. Інколи працівники лабораторій навіть самі беруть на себе сміливість установлювати діагноз ВІЛ-інфекції, хоча ніколи не бачать хворого. Іноді клініцисти також беззастережно довіряють результатам лабораторних досліджень, які насправді можуть служити тільки свідками в справі винесення остаточного вироку пацієнту. За час спостереження за ВІЛ-інфекцію в кожній країні зафіксовано не одну сотню діагностичних помилок, обумовлених фанатичною довірою деяких лікарів до результатів лабораторного аналізу.                                               

Досить часто зустрічаються так звані "звичайні" помилки, що виникають при переплутуванні сироваток, неправильному заповненні медичної документації і т.п. Відомий випадок, коли в Санкт-Петербурзі в результаті передчасного і недотепного використання якогось нового методу, діагноз "ВІЛ-інфекція" був "заочно" виставлений здоровій і неінфікованій людині, після чого вона покінчила із собою.

 Ще один приклад типового випадку не обґрунтованого "вірусологічного" установлення діагнозу ВІЛ-інфекції: у померлого 21-річного пацієнта попри відсутність достовірних епідеміологічних факторів ризику інфікування ВІЛ та жодного типового для ВІЛ-інфекції опортуністичного захворювання, попри негативні результати неодноразового обстеження крові на антитіла до ВІЛ та поставлений після розтину діагноз "лімфогранулематозу з поразкою кісткового мозку, печінки, селезінки, лімфовузлів кишечнику", на підставі невірної інтерпретації результатів одного з новітніх методу дослідження клітин крові посмертно встановлено діагноз ВІЛ-інфекції.

 До останнього часу не припиняються суперечки: чи можна діагностувати ВІЛ-інфекцію без лабораторного підтвердження. Сьогодні в нашій країні останнє не є проблемою через високу доступність обстеження на виявлення антитіл до ВІЛ. Але це цілком можливо, наприклад, в країнах Західної Африки. Клініцисти спостерігають безліч випадків, коли діагноз ВІЛ-інфекції не викликає сумніву у лікаря вже з моменту збору анамнезу і першого огляду пацієнта. Проте у силу сформованої в країнах колишнього СРСР традиції мільйони людей і нині обстежуються на антитіла до ВІЛ без визначених показань, і в більшості випадків лікар спочатку одержує дані лабораторного дослідження (про позитивну реакцію на антитіла до ВІЛ), а лише потім бачить самого хворого і може його опитати.

 За цих обставинах медичний працівник часто забуває, що лабораторне дослідження завжди служить лише підтвердженням клінічного. У тих же випадках, коли лікар вже знає, що у пацієнта виявлені антитіла до ВІЛ, він легко може помилитися, пішовши на приводу в папірця з відповідним записом. Так, у 1985-1989 роках десятки пацієнтів направлялися до Центрів профілактики та боротьби зі СНІДом через помилкові лабораторні підтвердження ВІЛ-інфекції. У період 1987-1995 років на один дійсно позитивний "лабораторний діагноз", заснований тільки на визначенні антитіл до ВІЛ за допомогою імуноферментного аналізу, приходилося до 2000-3000 помилкових. Тоді усі люди з подібною реакцією мали довгостроково знаходитися під диспансерним наглядом і створювали медикам багато зайвої роботи. Про шкоду такої хибної діагностики для психологічного здоров'я цих пацієнтів говорити марно.

 Коли пацієнт перебуває в стадії інкубації чи первинних проявів ВІЛ-інфекції, кількість антитіл у його крові ще занадто мала для їх виявлення. Проте, при достатньому досвіді інфекціоністи досить швидко розпізнають ці випадки. Так, наприклад, одного разу у чоловіка 44 років, який повернувся з поїздки до США і страждав на захворювання, що нагадувало інфекційний мононуклеоз, була запідозрена ВІЛ-інфекція, але при першому обстеженні на антитіла до ВІЛ, результат виявився негативним. Лікар вірно розсудила, що на мононуклеоз звичайно хворіють діти та молодь, а для людей зрілого віку він не є типовим. Повторний аналіз на антитіла до ВІЛ, зроблений через тиждень, також був негативним. Проте доктор виявила наполегливість, і призначила лабораторне обстеження втретє. Його було зроблено через місяць після початку клінічних проявів, і були виявлені антитіла до окремих білків ВІЛ, а в наступних аналізах реакція на антитіла до ВІЛ вже стала цілком позитивною. При більш ретельному і прискіпливому зборі епідеміологічного анамнезу з'ясувалося, що пацієнт мав гомосексуальні зв'язки під час свого турне в США, в результаті чого і заразився ВІЛ.

 Найбільш відомим та розповсюдженим методом лабораторного тестування на ВІЛ є виявлення антитіл до нього. З огляду на те, що ВІЛ-інфекція триває довічно, вважається, що для діагностики досить самого факту виявлення антитіл. Але слід пам'ятати, що не завжди присутність ВІЛ супроводжується появленням антитіл до нього і навпаки. Досить широко відомі деякі ситуації, при яких вірус в організмі є (тобто людина заражена), а антитіла до нього відсутні. По-перше, це початкова стадія інфекції: після проникнення збудника в організм має пройти в середньому 1,5-3 місяці, доки антитіла не синтезуються в достатній для проведення лабораторного тесту кількості. По-друге, на заключному етапі хвороби (СНІДу) імунна система пацієнта стає настільки виснаженою, що її клітини втрачають спроможність до утворення антитіл. Крім того, у деяких людей на ряд мікроорганізмів, в тому числі ВІЛ, антитіла можуть не утворюватися зовсім. Так, в США з усіх випадків ВІЛ-інфекції, які реєструються щорічно, на ті, при яких антитіла не визначаються, припадає близько 1 %. Має місце й інша ситуація - специфічні антитіла виявлені, а насправді вірусу немає. Перш за все це буває у немовлят, народжених ВІЛ-інфікованими жінками. Багаторічними спостереженнями доведено, що навіть за відсутності специфічного профілактичного лікування вагітних лише третина таких дітей дійсно заражена, а в інших є тільки материнські антитіла, які звичайно зникають до 15-місячного віку. Якщо ж під час вагітності жінка отримувала противірусні препарати, ризик народження нею інфікованої дитини знижується до 2-8 %, тобто 92-98 % новонароджених будуть здоровими, але переважна більшість їх матимуть антитіла.

 Спеціальні набори реактивів для виявлення маркерів ВІЛ називають діагностичними тест-системами і найчастіше вони призначені саме для визначення антитіл до вірусу за допомогою імуноферментних методів. Їх здатність виявляти максимальну кількість "дійсно позитивних" сироваток крові визначає чутливість тест-системи, а здатність реєструвати мінімальну кількість "хибно позитивних", тобто тих, що дають помилкову реакцію, визначає специфічність тест-системи. Так, якщо чутливість тесту складає 99,9%, то це означає, що він виявлятиме 999 сироваток з кожних 1000, що містять антитіла до ВІЛ, а одну з тисячі не виявить. Якщо специфічність заявлена як 99,9%, то це значить, що тест прореагує як "позитивний" з однією з 1000 обстежених сироваток, у яких точно немає антитіл до ВІЛ.
На практиці до цих неминучих похибок додаються ще хибно негативні та хибно позитивні результати, які виникають через помилки персоналу, через погіршення якості систем під час їх невірного транспортування та збереження або при порушені термінів їх використання. На результати тестування можуть впливати безліч інших факторів: наприклад, наявність у пацієнта деяких хвороб (наприклад при сифілісу або корі часто бувають хибно позитивні результати тестування). Навіть такі фактори, як якість води, якою користуються для промивання лабораторного посуду, також має значення.

Звичайно антитіла до ВІЛ з'являються у 90-95 % заражених протягом 3-х місяців після зараження, у 5-9 % - через 6 місяців від моменту зараження, і в 0,5-1 % - у більш пізній термін. Найбільш раннім терміном виявлення антитіл вважається 2 тижні від моменту зараження.

Виявлення антитіл до ВІЛ включає два етапи. У роботі припустиме використання лише ліцензійних тест-систем, тобто тих, що мають дозвіл до застосування Міністерства Охорони здоров'я. Усі діагностичні процедури повинні проводитися лише відповідно до затверджених інструкцій із застосуванням зазначених в ній тестів. Кров у кількості 3-5 мл береться з ліктьової вени шприцом і вміщується в чисту суху пробірку. Потім відокремлюється сироватка, яка переноситься в стерильну пробірку чи флакон або пластиковий контейнер: в такому вигляді вона може зберігатися до 7 днів при температурі 4-8°С.

 При одержанні першого позитивного результату аналіз проводиться ще 2 рази (з тією ж сироваткою й у тій же тест-системі). При одержанні хоча б ще одного позитивного результату (два позитивних результати з трьох постановок) сироватка досліджується в іншій тест-системі, обраної для підтвердження. При позитивному результаті аналізу і в другій тест-системі сироватку направляють на дослідження в імунному блотінгу, який дозволяє виявляти не сумарні антитіла до структурних компонентів ВІЛ, а антитіла до окремих його антигенів, що часто дозволяє визначити не лише наявність ВІЛ у пацієнта, але й певною мірою з'ясувати давність зараження.

Якщо в другій тест-системі результат виявився негативним, сироватка досліджується в третій тест системі. У випадку негативного результату аналізу і в другий, і в третій тест-системі видається висновок про відсутність антитіл до ВІЛ, а при позитивному результаті в третій тест-системі сироватка також направляється на дослідження в імунному блотінгу.
Результати останнього інтерпретуються, як позитивні, сумнівні і негативні. Позитивний результат свідчить про наявність у досліджуваному матеріалі антитіл до ВІЛ, негативний - про їх відсутність. При одержанні невизначеного (сумнівного) результату в повному обсязі проводяться повторні дослідження на антитіла до ВІЛ через 3 місяці, і якщо сумнівні результати зберігаються - ще через 6 місяців. Якщо і через 6 місяців знову будуть отримані невизначені результати, а у пацієнта фактори ризику зараження і клінічних симптомів ВІЛ-інфекції не будуть виявлені, результат розцінюється як хибно позитивний. Але при наявності епідеміологічних і клінічних показань ці дослідження за призначенням лікаря повторюються через певний час.

 Методика імуноферментного виявлення антитіл до ВІЛ базується на здатності специфічних антитіл, які можуть міститися в сироватці інфікованої людини, специфічно зв'язуватися з вірусними антигенами і утворювати комплекс антиген-антитіло, що можна виявити за допомогою спеціальних біотехнологічних реактивів, які в свою чергу специфічно реагують із тими антитілами, які "сіли" на вірусні антигени (до речі, в іншій назві цього варіанту імуноферментного аналізу є термін "сандвіч", який досить точно відбиває його сутність). Завдяки наявності в складі цих реагентів певних ферментів (зокрема пероксидази), позитивна реакція супроводжується зміною кольору (почервонінням) рідини. Найчастіше в імуноферментному аналізі використовують сумарні антигени ВІЛ. Проведення імунного блотінгу передбачає попередню розгонку антигенів ВІЛ електрофорезом, що дає можливість виявляти антитіла к цим окремим антигенам (при цьому для обліку реакції звичайно використовують імунофлюоресценцію).

З метою діагностики використовуються також методи виявлення вірусу, або антигенів, а також генного матеріалу.
Серед антигенів ВІЛ найчастіше намагаються виявляти білок p24 ВІЛ-1, однак ця методика не знайшла належного застосування в епідеміологічних дослідженнях, тому що велика кількість цього антигену зв'язується антитілами тоді, коли останні з'являються в організмі людини (тобто знайти цей антиген можна лише або у початковий період захворювання або вже при розвинутому СНІДі). Тому даний метод використовується переважно для виявлення хворих на ранніх стадіях ВІЛ-інфекції, для оцінки прогресування захворювання і як критерій встановлення факту зараження дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою.
Виділення й ідентифікація культури ВІЛ є найбільш достовірною ознакою інфікування, однак, цей метод малодоступний, вимагає тривалого часу, високої кваліфікації виконавців та спеціального устаткування. Тому виділення вірусу і його ідентифікація проводяться лише в деяких наукових установах.

Сучасні методи дозволяють виділяти ВІЛ майже в усіх інфікованих ним осіб. Але варто пам'ятати, що негативні результати однократної спроби виділити вірус, не мають ніякого практичного значення, тому що такі спроби бувають удалими лише в половині випадків. Повідомлення лабораторії про виділення ВІЛ має велике діагностичне значення, однак всі лабораторії ідентифікують його на підставі своїх перевірочних тестів, і вірність цієї перевірки лікар оцінює лише за ступенем своєї довіри до даної вірусологічної лабораторії. Неодноразово відзначалося, що деякі вірусологи нібито "виділяли ВІЛ", з матеріалів, що не мають ніякого відношення до хворих на ВІЛ-інфекцією, наприклад, від хворих вітряною віспою чи епідемічним паротитом, чи навіть від зовсім здорових і неінфікованих людей. Істотною проблемою є і те, що ідентифікація вірусу займає тривалий час.

 Нарешті, в останні роки велику популярність завоював спосіб виявлення генного матеріалу ВІЛ методами реплікації (ампліфікації, розмноження) специфічних генних послідовностей вірусу. Часто ці методи поєднуються за назвою одного з його варіантів - "полімеразна ланцюгова реакція" - ПЛР. Але нині вони мають чутливість лише в 98 %, тобто виявляють лише 98 % проб від ВІЛ інфікованих осіб, що істотно нижче, ніж при використанні імуноферментного аналізу (до 99,9%). Перевага ПЛР полягає в тому, що вона здатна виявляти ВІЛ-інфекцію в інкубаційному і ранньому клінічному періоді, коли антитіл ще може і не бути, а також вона виявляється корисною для прогнозування перебігу захворювання і оцінки ефективності терапії. Сьогодні цей метод найбільш широко застосовується для діагностики ВІЛ-інфекції у дітей ВІЛ-інфікованих матерів, які майже всі при народженні мають материнські антитіла.

За допомогою проведення цих досліджень стало можливим не тільки раніше і більш точно поставити діагноз ВІЛ-інфекції дітям, які народилися від ВІЛ-інфікованих жінок, але визначити також час, чинники і ймовірні механізми вертикальної передачі вірусу. Так, у випадку народження дитини з негативним ВІЛ-статусом результати ПЛР будуть негативними в усі терміни дослідження. При внутрішньоутробному інфікуванні плоду результати генетичних досліджень у дитини будуть позитивними вже при народженні. Якщо зараження немовляти ВІЛ відбулося під час пологів, присутність вірусної РНК у крові можна виявити лише через 10-14 днів (час, необхідний для розмноження вірусів у клітинах, їх виходу в сироватку і накопичення в кількості, дастатній для проведення тесту). Іноді цей термін може збільшуватися до 8 тижнів. В подальшому по мірі ставлення імунної системи і формування специфічного противірусного імунітету концентрація вірусу у дітей цих двох груп може зменшувтися до майже нульових рівнів. Тому більш пізні строки появлення позитивного результату у малюка, який вигодовується природньо, дозволяє припустити зараження ВІЛ через грудне молоко.

 Наприкінець, треба зазначити, що сьогодні медики більш-менш точно можуть сказати лише про те, що людина є інфікованою, але в жодному випадку не можна бути впевненим на 100 %, що вона від ВІЛ вільна. Так, важко уявити людину, яка б за все своє життя не мала жодної ризикованої ситуації (ніколи не мала ніяких сексуальних партнерів, ніколи не отримувала уколів, не відвідувала стоматолога, не проходила гінекологічне або урологічне дослідження, не робила в перукарні манікюр, педикюр, або не голилася, і яка ніколи не лікувалася препаратами з крові). Отже під епідеміологічним ризиком знаходяться майже усі, різниця лише в його ступені.

 Як вже зазначалося вище, виявити наявність антитіл до ВІЛ можливо в середньому через 3 місяці після зараження, тобто негативний результат цього тесту свідчить лише про те, що 3 місяці тому особа не була інфікованою. Визначити присутність антигенів ВІЛ, або його генетичного матеріалу можна лише через 2-3 тижні після зараження, і тому негативний результат обстеження за цими методиками свідчить про те, що особа не була інфікована 3 тижні тому. А з огляду не те, що прихованої інфекції набагато більше, ніж виявленої, і в побуті, і в особистому житті, і в медичних закладах потенційно інфікованими мають вважатися усі і кожен, і усі та кожен мають дотримуватися усіх доступних профілактичних заходів.