ЩО ТАКЕ ТУБЕРКУЛЬОЗ

професор В.М.Мельник

Туберкульоз існує стільки, скільки живуть люди на нашій планеті.

Туберкульоз - повітряно-крапельна, а точніше повітряно-пилова інфекція. Збудником туберкульозу є Мікобактерія туберкульозу. Вона відкрита у 1882 році німецьким вченим Робертом Кохом. Однак, туберкульоз може бути спричинений і Мікобактеріями африканською, бичачою, мишачою, пташиною та іншими.

До туберкульозу сприйнятливі біля 55 видів домашніх і диких тварин, риб та біля 25 видів птахів й поміж ними та людиною можливе перехресне зараження. Зараження туберкульозом відбувається від хворих на туберкульоз людей і можливе від великої рогатої худоби, свиней, овець, кіз, коней, кролів, птиці та інших. Немає такого органу людини чи тварини, який би не уражався туберкульозом. Залежно від того, який орган уражений мікобактерії можуть виділятися від хворого на туберкульоз з харкотинням, калом, сечею, спермою, із нориць тощо. Хоча у 95 % випадків мікобактерія туберкульозу попадає в організм людини при вдиханні запорошеного повітря. Можна заразитися при вживанні заражених продуктів харчування, зокрема сирого молока, погано провареного м'яса від хворих на туберкульоз тварин. Рознощиками туберкульозу можуть бути мухи. таргани, деякі кліщі, зараження можливе також при поцілунках, допалюванні чужих цигарок, через книжки, пошкоджену шкіру і т.д.

Мікобактерії дуже стійкі в навколишньому середовищі. Так, мікобактерії туберкульозу в молочних продуктах живуть до 240-300 днів, в пилу, в тому числі вуличному, до 3 міс. Вони добре витримують нагрівання до 85о С і охолодження до мінус 200о С. При температурі мінус 23о С мікобактерії туберкульозу зберігають життєздатність протягом 7 років, а прямі сонячні промені їх вбивають через 2 - 6 годин. Збудники туберкульозу зберігаються у річній воді до 5 місяців, у грунті - 1 - 2 роки, у приміщеннях при розсіяному світлі - до 1,5 міс., у фекаліях і на пасовищах - до 1 року. Вегетативні, або бактеріальні, форми мікобактерій можуть трансформуватися у вірусні, ультрадрібні фільтруючі чи L-форми, і навпаки.

Там, де потрапили мікобактерії туберкульозу (органи дихання, харчовий канал, шкіра тощо) виникає туберкульозне запальне вогнище (первинний афект). Туберкульозне запалення розвивається і водночас у запальний процес залучаються довколишні лімфатичні судини, найближчі до вогнища запалення лімфатичні вузли. Потім мікобактерії туберкульозу потрапляють в кров (бактеріємія). Мікобактерії туберкульозу розносяться лімфою і кров'ю в різні здорові органи і тканини і осідають там і спричиняють там туберкульозне запалення. Це явище називають лімфогенною й гематогенною дисемінацією туберкульозного процесу. Ця дисемінація характеризується утворенням первинних туберкульозних вогнищ у різних органах (легені, кістки, нирки тощо). Ці вогнища можуть загоюватися при сприятливій імунній опірності організму. Тоді організм набуває імунітету до туберкульозу.

Застудні захворювання, катари верхніх дихальних шляхів, СНІД, непосильна праця, негігієнічні умови життя, зловживання алкоголем, наркотиками, паління та інші шкідливі звички значно ослаблюють опірність організму. Тоді ці вогнища активізуються, прогресують й тоді наступає прогресування туберкульозу і руйнування легень чи інших уражених органів.
Ранніми проявами туберкульозу легенів та інших органів і систем є безпричинне змарніння, загальна слабість, переважно надвечір, зниження працездатності, поступова втрата апетиту, безсоння, нервова вразливість, часто невисока гарячка в надвечірні години. При туберкульозі легенів з'являється сухий, іноді впертий кашель. Початок туберкульозу легень у дітей супроводжується такими проявами як в'ялість, байдужість, втрата апетиту, сонливість, блідість, покашлювання. При туберкульозі позалегеневої локалізації з'являються симптоми, притаманні для ураження тих чи інших органів. Наприклад, при туберкульозному перикардиті чи міокардиті можуть бути болі в ділянці серці, серцебиття, при туберкульозі хребта, нирок - болі в попереку, при туберкульозі кісток і суглобів - біль у тому чи іншому суглобі, кульгавість, при туберкульозі гортані - охриплість голосу, при туберкульозі яєчників та матки - порушення менструального циклу і так далі.

При появі одного або декількох з перерахованих симптомів необхідно негайно звернутися у поліклініку для з'ясування їх причини.

Для своєчасного виявлення туберкульозу необхідно хоча б один раз у два роки, а ще краще щорічно, враховуючи нинішню епідемію туберкульозу в Україні, проходити флюорографічне обстеження легенів. Одне-два рентгенівські обстеження на рік абсолютно не шкідливі для організму людини, навіть тієї, котра зазнала наслідків аварії на Чорнобильській АЕС.

Для своєчасного виявлення інфікованих мікобактеріями туберкульозу та хворих на туберкульоз дітей віком до 14 років слід щороку проводити їм пробу Манту, яку ще називають туберкуліновою пробою. На внутрішній поверхні передпліччя дитини внутрішньошкірно тоненькою голкою вводять дві туберкулінові одиниці туберкуліну. Результат проби Манту оцінюють через 72 години шляхом вимірювання інфільтрату (припухлості, папули) у міліметрах. Реакція вважається негативною при повній відсутності інфільтрату (гіперемії) або при наявності суто уколочної реакції (0-1 мм). Негативна туберкулінова проба (немає почервоніння на місці уколу передпліччя) свідчить про те, що дитина не заражена туберкульозом. Якщо ж інфільтрат (папула) розміром 2-4 мм або якщо є тільки гіперемія будь-якого розміру без інфільтрату, то реакція вважається сумнівною. Таку дитину дообстежують у фтизіатра. Позитивною пробу Манту вважають при наявності вираженого інфільтрату (папули) діаметром 5 мм і більше. Всі діти із позитивною туберкуліновою пробою (пробою Манту) підлягають диспансерному спостереженню у фтизіатра, котрий, обстежуючи дитину, встановлює причину позитивної проби Манту: наслідок недавно проведеного щеплення, інфікування мікобактеріями туберкульозу чи захворювання ТБК.

Не кожна позитивна туберкулінова проба вказує на те, що дитина вже хвора на туберкульоз. Позитивна проба вказує на те, що дитину треба ретельно обстежити і вияснити причини такої проби.

А тепер про ситуацію з ТБК. За даними ВООЗ, щорічно в світі захворюють на туберкульоз 7 - 10 млн. чоловік, з них 4 - 4,5 млн. - із бактеріовиділенням. Щороку помирає від ТБК біля 3 млн. осіб, з них 97%-у країнах, що розвиваються. Загальна кількість хворих на туберкульоз у світі досягає 50 - 60 млн. Це стільки скільки населення є у Франції чи Україні. У квітні 1993 року ВООЗ проголосила туберкульоз глобальною небезпекою. За прогнозами ВООЗ, впродовж наступного десятиріччя у світі передбачається 90 млн. нових випадків туберкульозу. Із захворілих близько 30 млн. може померти в цьому ж десятиріччі, якщо реагування на глобальну проблему не буде докорінно поліпшено.

В Україні у 1990 році на кожні 100 тисяч населення України реєструвалося 32 нових випадки туберкульозу. У 1998 році їх стало на 72,5 % більше, або 55,2. За ці ж роки зросла й смертність від туберкульозу. У 1990 році від туберкульозу померло 4212 хворих (це 8,1 на кожні 100 тисяч українського населення), у 1998 році кількість померлих збільшилася до 7850 хворих (це 15,6 на 100 тисяч населення). Загалом в Україні на обліку знаходиться 604400 хворих на туберкульоз людей і більше 25 тисяч хворих на ТБК сільськогосподарських тварин.
Причинами погіршення епідеміологічної ситуації з туберкульозу в Україні є:

1. Неухильне поглиблення соціально-економічної кризи в країні, погіршення добробуту народу, безробіття, незбалансоване харчування і недоїдання, збільшення числа соціально-дезадаптованих осіб в країні (бідних, жебраків, бродяг, мігрантів, переселенців, алкоголіків, наркоманів та інших), тих, що мають незадовільні житлові умови, низька санітарна грамотність населення.

2. Недостатнє фінансування (30 - 35 % від реальної потреби) і неплатіжеспроможність лікувально-профілактичних закладів, брак ліків, особливо протитуберкульозних препаратів, хірургічного інструментарію, лікувально-діагностичного та лабораторного обладнання тощо, через що не проводяться у повному обсязі протитуберкульозні заходи, спрямовані на своєчасне виявлення хворих на туберкульоз, їх раціональне лікування, а також профілактику недуги.

З 1995 року в Україні зареєстрована епідемія туберкульозу. І ця епідемія прогресує. Мало того, на тлі епідемії туберкульозу виникло ряд проблем, про які ми зараз поговоримо.

1. Зростання кількості хворих на хіміорезистентний ТБК. Річ у тому, що МБТ пристосовуються до протитуберкульозних препаратів. Це призводить до того, що ми даємо АМБП, а ТБК прогресує, бо АМБП не вбивають МБТ, а стають поживою для них. І от близько 15 - 30 % вперше виявлених хворих на туберкульоз заражаються мікобактеріями туберкульозу, що стійкі до антимікобактеріальних препаратів. І виявляється, що таких хворих немає чим лікувати. Більшість з них помирає. Цю проблему можна подолати завдяки розробці нових АМБП. На жаль, з 1965 р., коли був синтезований ріфампіцин, до цих пір в світі ніхно не розробив ефективнішого АМБП. Було багато препапаратів. Один з них - Флуренізид, розроблений у Львові. Але всі ці АМБП слабші і менш ефективні від рифампіцину.

2. В Україні зараз зареєстровано і живе 27 тисяч ВІЛ-інфікованих і більше 1000 хворих на СНІД, а 3000 хворих на СНІД вже померли. Близько 30-50 % ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД захворюють на туберкульоз. Лікування цієї поєднаної патології дуже складне. Так, за нашими даними, із 172 хворих на СНІД в Україні туберкульоз діагностований у 85 (49.42 %). Із цих хворих припинення БК-виділення досягнуто лише у 10,81 %, зменшилися каверни, але не загоїлися - у 32,43 % хворих, а решту 56,76 % хворих померли. Сьогодні майже у кожній області країни зареєстровані хворі на туберкульоз і СНІД. Ця проблема не вирішена тим, що не вміємо лікувати ТБК у хворих на СНІД, немає де лікувати і немає чим лікувати.

3. Позалегеневий туберкульоз. Ви знаєте, що немає такого органу людини, який би не уражався туберкульозом. Найчастіше буває туберкульоз, лімфатичних вузлів, шкіри, очей, кісток і суглобів, сечо-статевої системи, нервової системи. До 1990 р. в Україні і в нашому інституті були відділення і лікарі для цих хворих. Потім Радянська влада всю цю інфраструктуру ліквідувала. А тепер немає кадрів, немає науки з позалегеневого туберкульозу. І ТБК позалегеневої локалізації недодіагностовується і хворі лікуються неправильно.

4. ТБК у медичних працівників. Якщо до 1990 року в Україні на туберкульоз захворювало 30-40 медичних працівників в рік, то в останні роки їх кількість сягає до півтисячі медичних працівників в рік. Це в 14 раз більше. Медичні працівники зовсім не захищені й законодавством не чітко врегульоване визнання професійного туберкульозу у багатьох категорій медичних працівників.

5. ТБК у сільськогосподарських тварин. Щороку в Україні виявляється до 22-27 тисяч тварин з туберкульозом. Але щорічний приріст захворюваності туберкульозом тварин - до 24 %, а серед людей - приріст 12.4 %, тобто в два рази менший. Враховуючи, що людина може заразитися туберкульозом від хворої тварини (через молоко, м'ясо, при догляді за хворими тваринами) і навпаки, то хворі тварини становлять серйозне джерело інфекції в Україні. Поголів'я хворих тварин повинно бути під контролем, особливо слід контролювати знезараження м'ясо-молочної продукції від них. Неприпустимо, щоб люди на стихійних ринках купували заражене туберкульозом молоко, сир, сметану, масло, м'ясо. А ці ринки контролює сьогодні не СЕС, а рекет.

6. Туберкульоз у слідчих ізоляторах та місцях позбавлення волі. Якщо захворюваність туберкульозом серед населення становить 55.2 на 100 тис. населення, то у слідчих ізоляторах вона в 71 раз більша і становить 3922 на 100 тис. ув'язнених, а у закладах виконання покарань захворюваність туберкульозом в 67 разів більша і становить 3788 на 100 тис. ув'язнених. Потрібно поліпшувати санітарно-гігієнічні та матеріальні умови в місцях виконання покарань, поліпшити харчування у в'язнених та забезпечення хворих протитуберкульозними препаратами.

7. Проблема лікування хворих на ТБК. Ефективність лікування хворих на туберкульоз з року в рік погіршується і вже доходить до абсурду. Із всіх вперше виявлених хворих зараз бактеріовиділення припиняється тільки у 81,6 % хворих, тоді як за європейським стандартом бактеріовиділення повинно припинятися у 96 % хворих. А каверни загоюються тільки у 66,8 % хворих, з них лише 4,4 % хворих оперується, а у решти формується хронічний туберкульоз і вони нас заражають. Ось чому у всьому світі туберкульоз є проблемою Урядів країн і всюди туберкульоз лікують за державні кошти. А наші хворі майже у всіх тубдиспансерах України несуть у лікувальні заклади ліки, простирадла, бинти, їжу. Отже, на кожному кроці порушується 49 стаття Конституції України, де зазначено, що "...У державних і комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога надається безоплатно...".
Тут є ще проблема санаторного лікування хворих на туберкульоз. В санаторіях лікується тільки 6.1 % хворих на ТБК, тому що там погані умови, а хворі не мають грошей для лікування у санаторіях.

8. Проблема DOTS-терапії. Для подолання туберкульозу і припинення розповсюдження його у світі Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) та світові лікарські організації велику надію покладають на впровадження стратегії DOTS (Directly Observed Treatment Short-course), що означає "сувороконтрольоване лікування коротким курсом антимікобактеріальної терапії". Розробив цю стратегію чех Карл Стібло, який емігрував у Голандію і там у Голандії її розробив. Відповідальність за виявлення та вилікування кожного хворого лягає на всю систему охорони здоров'я, яка повинна виявити хворого методом мікроскопії мазка та забезпечити його антимікобактеріальними препаратами на весь 6-місячний курс лікування. Стратегія DOTS грунтується на 5 елементах:

1. Відповідальність і підтримка уряду. Уряд країни повинен підтримувати стратегію DOTS та фінансувати її, залучаючи неурядові організації. Для цього уряд повинен мати програму реалізації DOTS.

2. Навчання медичних працівників реалізації DOTS. Перед впровадженням DOTS-стратегії повинні пройти навчання всі медичні працівники, які правильно реалізовуватимуть її.

3. Діагностика туберкульозу методом мазка. Ресурси охорони здоров'я спрямовуються на проведення мікроскопії мазка із фарбуванням його за Ціль-Нільсоном і виявлення заразних хворих-бактеріовиділювачів, у котрих позитивні результати мікроскопії харкотиння.

4. Контрольоване лікування. Кожен хворий на туберкульоз повинен бути пролікованій за однією із зазначених вище схем короткострокової антимікобактеріальної терапії, причому для кожного хворого повинен бути запас протитуберкульозних препаратів на весь курс лікування і кожен хворий повинен вживати всередину кожну таблетку антимікобактеріального препарату під контролем медичного персоналу чи під контролем навчених добровольців.

5. Облік і звітність кожного виявленого хворого і результатів лікування. Для цього ведеться відповідна медична документація на кожного вперше виявленого хворого і проводиться когортний аналіз результатів ефективності лікування.

Ця стратегія повинна проводитися в комплексі зі всіма 5 елементами. Неприпустима відсутність будь-якого із зазначених 5 елементів. За даними ВООЗ, DOTS-стратегія дозволяє виявити до 70 % хворих на туберкульоз і близько 85 % з них вилікувати. Однак, критерії вилікування у ВООЗ та в Україні різні. За даними ВООЗ, вилікуванням вважається припинення бактеріовиділення, навіть тоді, коли у легенях хворого ще залишаються каверни. Українські лікарі вилікуванням вважають не тільки припинення бактеріовиділення, а й загоєння порожнин розпаду, каверн, розсмоктування вогнищ засіву. В Україні DOTS-стратегія ще не застосовується. Застосування її може привести до недовиявлення багатьох хворих на туберкульоз, зараження бактеріовиділювачами здорових людей, якщо буде проводитися амбулаторне лікування, руйнування існуючої протитуберкульозної служби.

Щодо перспективи, то ми в інституті розробили 10-річний прогноз епідеміологічних показників з туберкульозу і встановили, що туберкульоз ще 10 років буде зростати незалежно від того, яка буде соціально-економічна ситуація в країні, ще довше буде зростати туберкульоз у ВІЛ-інфікованих та у хворих на СНІД. Цей прогноз такий:

1. При соціально-економічних умовах в Україні гірших, аніж сьогодні, захворюваність туберкульозом через 10 років може збільшитися в 2 рази; смертність може збільшитися в 2,5 рази.

2. При соціально-економічних умовах в країні таких же як сьогодні захворюваність туберкульозом може збільшитися в 1,5 рази, а смертність - в 1,7 раз.

3. При соціально-економічних умовах в Україні кращих, ніж зараз, захворюваність на 10-му році може збільшитися на 5,0 - 10,0 %, а смертність може зменшитися на 10,0 %.

Отже, щоб стабілізувати, а потім поліпшити ситуацію з туберкульозу в Україні Кабінет Міністрів України своєю постановою від 23 квітні 1999 р. N 667 затвердив "Комплексні заходи боротьби з туберкульозом", хоча цільових асигнувань на ці заходи в поточному році не виділено. Як ми розуміємо, для стабілізації та поліпшення ситуації з туберкульозу в Україні треба перш за все приборкати соціально-економічну кризу в країні і нормально фінансувати протитуберкульозні заходи.