РЕАКЦИЯ МАНТУ В ВОПРОСАХ И ОТВЕТАХ

канд. мед. наук В.А. Стриж
Тел. (44) 270 35 44. E-mail: strizh@ifp.kiev.ua

- Туберкулез существует столько, сколько помнит себя человечество, однако до сих пор нет точных методов его диагностики. Зачем нужна проба Манту, какие показатели определяют с ее помощью?

Действительно, туберкулез (ТБ) известен с глубокой древности. На костях древнеегипетских мумий эпохи бронзы были обнаружены участки с туберкулезным поражением. Большая заслуга в этом принадлежит английскому исследователю Арманду Рафферу. Некоторые признаки легочной чахотки описывались в египетских папирусах, в произведениях древнейших китайских ученых и в священных книгах индусов.

Более 100 лет назад появилась туберкулинодиагностика, основанная на применении туберкулиновых проб – скарификационных, аппликационных, внутрикожных и т.д. Изобрели пробу Манту, как  внутри кожный тест, и стали использовать ее для выявления инфицированности организма микобактериями туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis, МБТ), а также для изучения специфической реактивности у инфицированных и/или вакцинированных лиц. Регулярное и ежегодное определение этих показателей стали проводить с целью отбора контингентов для ревакцинации БЦЖ, а также для выявления групп риска среди детей по заболеванию туберкулезом и для проведения профилактики.

Реакция на пробу Манту бывает: 

• отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата (уплотнения) или при наличии уколочной реакции (0 – 1 мм);

• сомнительной – при инфильтрате (папуле) размером 2 – 4 мм или при только гиперемии (покраснении) любого размера без инфильтрата (уплотнения);

• положительной – при наличии инфильтрата (папулы) диаметром 5 мм и более:

1)      слабо положительные – 5 – 9 мм в диаметре;

2)      средней интенсивности – 10 – 14 мм;

3)      выраженные – 15 – 16 мм;

4)      гиперергические (сильно выраженные) – 17 мм и более, у взрослых – 21 мм и более, а также независимо от размера инфильтрата, но с везикуло-некротической реакцией (т.е. с образованием пузырьков, гнойничков и омертвения), лимфангоитом, дочерними отсевами, регионарным лимфаденитом (увеличение лимфоузлов локтевых, подмышечных групп).

Увеличением пробы Манту считается увеличение диаметра инфильтрата ранее положительной реакции в течение года на 6 мм и более.

Ложноотрицательные реакции – у инфицированных МБТ встречается отрицательная проба Манту. Такие реакции могут быть вызваны:

• Анергией – неспособностью иммунной системы отвечать на «раздражение» туберкулином: при тяжелых распространенных формах ТБ, у лиц с различными иммунодефицитами, в том числе со СПИДом, когда уровень СD4 < 200 клеток в мм³. В данной ситуации проводится специальный тест – проба Коха со 100 ТЕ туберкулина;
• Недавним инфицированием (в течение первых 10 недель). При этом, после исключения вероятных факторов инфицирования, можно рекомендовать повторить пробу на другой руке спустя 2 мес.;
• Слишком малым возрастом пациента – дети младше 6 месяцев еще не способны «отвечать» на введение туберкулина из-за недостаточного развития клеточного звена иммунной системы.

Ложноположительные реакции – проба Манту дает положительный результат, но пациент при этом не инфицирован палочкой Коха: инфильтраты, как правило, не превышают в диаметре 5 – 7 мм, бледные, плоские, без четких контуров, исчезающие в течение первых 1,5 – 2 недель. Причиной такой реакции может быть инфицирование нетуберкулезными микобактериями – эти микобактерии вызывают заболевания микобактериозы, которые лечатся противотуберкулезными препаратами!!! Поэтому, особенно в условиях эпидемии ТБ, случаи любого повышения чувствительности к туберкулину целесообразнее просанировать.

В настоящее время нет способов разграничения положительных реакций Манту в зависимости от разновидностей микобактерий (туберкулезных или нетуберкулезных). Однако, с большей долей вероятности в пользу туберкулезного характера положительной пробы свидетельствуют: значительный период (более 3 – 5 лет), прошедший с момента вакцинации БЦЖ; проживание в регионе с повышенной распространенностью МБТ; недавний контакт с бактериовыделителем (открытые и активные формы ТБ); наличие в семье родственников, болевших ТБ или инфицированных МБТ.

Специфичность пробы Манту. В последние годы в литературе и интернет-публикациях, посвященных проблемам туберкулинодиагностики, можно встретить такую фразу, что на результат пробы Манту могут влиять различные факторы – от аллергий до вакцинаций, от глистов до вирусных инфекций, от намочил руку до расчесал и т.д. На основании этого делается вывод о низкой диагностической ценности теста Манту и появляются призывы к массовому отказу от нее. Однако, никто из авторов даже не пытается расшифровать что же кроется за этим утверждением. 

А происходит следующее. Например, если ребенок имеет аллергические заболеванияя, то после пробы Манту может возникает местная аллергическая реакция на компоненты раствора туберкулина – в течение первых 24 часов после постановки пробы на коже руки появляется пышная гиперемия и сочный инфильтрат, которые вскоре быстро угасают и через 72 часа остается только инфекционная реакция, характерная для инфицированных МБТ (или вакцинированных БЦЖ). Не инфицированный МБТ астматик имеет отрицательную или сомнительную пробу Манту !!!

Другой вариант. Результаты пробы Манту, проведенной на фоне обострения соматических заболеваний могут колебаться в пределах ± (1 – 2) мм: в сторону «+», если заболевание имеет бактериальную природу и в сторону «–», если – вирусную. Такие колебания чувствительности к туберкулину существенно не изменяют качество интерпретации полученных результатов. Положительная реакция Манту всегда означает, что организм в своей жизни уже встречался с МБТ и запомнил ее.

Следует заметить, что в США, в связи с отсутствием поголовной вакцинации БЦЖ, положительная реакция, имеющаяся вследствие послевакцинального БЦЖ-иммунитета, трактуется как ложноположительная, но пациенты с такой реакцией предварительно считаются инфицированными независимо от наличия прививки.

«Вираж» пробы Манту – очень ценный диагностический признак. Критериями виража являются:

• появление впервые положительной реакции (папула 5 мм и более) после ранее отрицательной или сомнительной;
• усиление предыдущей реакции на 6 мм и более (особенно на фоне послевакцинальной аллергии) или на меньшее количество мм, но с образованием гиперергической пробы;
• реакция более 12 мм спустя 3 года после вакцинации БЦЖ и 4 года после ревакцинации БЦЖ.

Именно вираж заставляет врача думать о происшедшем в течение последнего года инфицировании. Например, если результат пробы за предыдущие три года выглядел как 12, 12, 12, а на четвертый год был получен результат 17 мм, то с большой долей вероятности можно говорить о произошедшем инфицировании МБТ.

У ребенка, качественно вакцинированного БЦЖ, в течение первых 5 лет проба Манту будет положительной, но постепенно угасающей до отрицательной к 6 – 7-летнему возрасту. Отрицательная реакция свидетельствует о несформированном послевакцинальном иммунитете, о его угасании, или об отсутствии МБТ в организме.

 – Пробу Манту делают детям начиная с годовалого возраста 1 раз в год и до 15 лет. Нам предлагают перепроверить Манту и сделать ее через 2 мес. Правильно ли даны рекомендации, можно ли так часто вводить туберкулин ребенку?

Кратность проведения массовой туберкулинодиагностики определена среднестатистическими данными о частоте заболеваемости туберкулезом в разные интервалы времени после инфицирования, особенностями патогенеза раннего периода первичной туберкулезной инфекции, способностью МБТ к реверсии, например, в кокковые формы. Однако, для индивидуального тестирования и туберкулинотерапии допустимы другие схемы использования стандартного раствора туберкулина. При выборе интервала для повторения пробы Манту в целях дифференциальной диагностики ее характера, учитывают такое явление, как «бустер-эффект», и специфическая десенсибилизация (по аналогии со специфической иммунотерапией, которую широко используют при лечении аллергических заболеваний).

«Бустер-эффект» – это увеличение (boost, англ. – усиление) диаметра папулы при частой (чаще чем раз в 2 недели) постановке пробы. Несмотря на то, что туберкулин не является полноценным антигеном и не может вызывать формирование иммунитета, эффект по всей видимости связан с увеличением чувствительности лимфоцитов к туберкулину. Бустерный эффект имеет и обратную сторону – лица, инфицированные туберкулезной палочкой, с годами теряют способность реагировать на туберкулин и в конце концов результат пробы становится ложноотрицательным. Бустер-эффект (в обоих его проявлениях) встречается преимущественно у подростков и взрослых, что, видимо, обусловлено более высокой степенью функционирования иммунной системы.

 – Реакция Манту показывает наличие в организме ребенка агрессивной туберкулезной инфекции даже тогда, когда заболевания еще нет, т. е. диагностируется на самой ранней стадии – на этапе инфицирования. Возможно ли заменить ее, например, иммунограммой на восприимчивость к туберкулёзу, чтобы не вводить малышу туберкулин ? Реально ли это?

Реакция Манту показывает наличие в организме ребенка не только агрессивной туберкулезной инфекции, но и вакцинальной. Проба Манту отражает напряженность противотуберкулезного иммунитета – естественного (возникшего после инфицирования,  заболевания) или послевакцинального (после вакцинация БЦЖ в роддоме, в 7 и 14 лет). Особенно важно, что с ее помощью выявляется момент инфицирования ребенка, когда заболевания еще нет.

Ранний период инфицирования часто называют латентным ТБ, когда микобактериальная инфекция «разносится» по организму, а в тканях легких, лимфатических узлов или других органов образуются мелкие специфические очажки (гранулемы). Если силы иммунитета превышают активность попавшей в организм инфекции, то большинство этих очажков подвергается фиброзной трансформации или обызвествлению, а микобактерии переходят в «дремлющее» внутриклеточное или кокковое (фильтрующиеся формы) состояние. У 4 – 10 % инфицированных эти остаточные изменения под влиянием провоцирующих факторов могут стать причиной реактивации процесса с развитием клинически значимых форм ТБ. Этот риск определяется количеством персистирующей и «дремлющей» в организме инфекции, что зависит не только от массивности заражения, но и от наличия/отсутствия иммунного стресса. Проба Манту позволяет зафиксировать момент развития латентного ТБ, проконтролировать в динамике изменение его активности и провести соответствующую профилактику, что существенно снижает риск заболевания как в ближайшее, так и отдаленное время.

Иммунограмма не может заменить пробу Манту по нескольким причинам. Иммунная система ребенка еще не сформирована, а показатели иммунитета имеют очень большой диапазон колебаний – от очень низких до относительно высоких. Кроме того, сегодня нет таких специфических иммунных тестов, которые показывали бы наличие микобактерий в организме здорового ребенка и позволяли бы отличить период виража (первый год после инфицирования) от давнего инфицирования, активную инфекцию от «спящей».

 – Проба Манту ставится раз в год. Может случиться так, что, например, через неделю после постановки пробы произойдёт инфицирование и в течение года, пока настанет время очередной пробы, инфицированность уже перейдёт в болезнь?

Для того, чтобы появилась кожная чувствительность к туберкулину, который вводится в виде 0,1 мл (2 ТЕ PPD-Л) стандартного раствора, должно пройти в среднем 2 мес. – это срок формирования противотуберкулезного иммунитета и накопления клеток (Т-лимфоцитов) с иммунной памятью. Это тот минимальный период времени, в течение которого определяется будущее внедрившейся инфекции. Если за это время человек не заболел, тогда с течением времени риск заболевания уменьшается. В течение первого года этот риск составляет примерно 50 %, на 2-ом году – снижается до 20 – 30 % и т.д. Иными словами, после инфицирования самый высокий риск заболевания сохраняется в течение первых 12 мес. – ранний период первичной туберкулезной инфекции, соответствующий понятию «вираж» в туберкулинодиагностике. В этот период иммунитет ослабевает, может возрасти частота простуд, ОРВИ, бронхитов и т.п., что повышает риск заболевания. Сегодня не существует критериев, которые на 100 % могли бы предсказать кто заболеет, а кто нет. Заподозрить формирование туберкулеза у ребенка можно по следующим признакам, характерным для грудного, вегетативного синдрома и астенизации:

• непродуктивный кашель в течение 3 недель и более;
• безпричинная потеря массы тела за последние несколько месяцев;
• участившиеся простудные заболевания и/или бронхиты;
• длительная субфебрильная температура неустановленной этиологии, особенно после перенесенных простуд и вирусно-бактериальных заболеваний;
• быстрая утомляемость, сонливость, снижение успеваемости в школе, снижение интереса к игре со сверсниками и т.п.

При наличии хотя бы одного из перечисленных симптомов необходимо обратиться к врачу для обследования. Итак, инфицированный – это здоровый ребенок, у которого может иметься риск заболевания ТБ. Проявления инфицирования в первые месяцы у разных детей могут иметь варианты: 1) ребенок остается здоровым и самочувствие не нарушается; 2) учащаются простудные или другие интеркуррентные заболевания; 3) появляются признаки астенизации, описанные выше; 4) развивается ТБ. Исход инфицирования зависит от многих факторов, влияющих на равновесие между туберкулезной инфекцией и резистентностью организма ребенка. Не всегда удается проанализировать и исключить все факторы риска, поэтому и проводится ежегодный массовый скрининг, называемый проба Манту с 2 ТЕ PPD-Л.