Эта многоликая астма

к.м.н. Л.Б. Ярощук

Об астме знают многие родители и боятся этого диагноза настолько, что предпочитают употреблять более безобидные термины: "астматический бронхит", "обструктивный бронхит", "предастма". В повседневной своей практике врачи-педиатры достаточно широко используют диагноз "астматический бронхит", даже в случаях типичной астмы. Подмена диагноза опасного заболевания - "бронхиальная астма" смягченным "астматический бронхит" успокаивает родителей больного ребенка и дезориентирует самого врача. Гораздо разумнее признать факт заболевания астмой и своевременно принять все необходимые меры, чем уходить от этого и не лечить ребенка. К ней нельзя относится пренебрежительно-она этого не прощает.

Как бы мы этого не хотели, но, к сожалению, наши дети болеют. Болеют по- разному. Кто-то болеет всегда с высокой температурой, а кто-то кашляет без температуры; у кого-то кашель появляется внезапно, среди полного здоровья и так же внезапно исчезает, а у кого-то кашель сопровождается "свистом" в груди и затрудненным дыханием; кому-то свойственны частые бронхиты, а кто-то не редко болеет воспалением легких. И как часто в таких ситуациях мы теряемся, нервничаем, вызываем доктора и применяем сильнодействующие препараты. Когда ребенок выздоравливает, мы с облегчением вздыхаем и думаем, что больше это не повторится. Но болезнь настигает вновь…. И как важно не упустить время, вовремя разобраться в ситуации, правильно поставить диагноз, своевременно и грамотно лечить такого ребенка. Ведь за такими, казалось бы обычными симптомами и диагнозами, может стоять такое сложное и неоднозначное заболевание как бронхиальная астма.

Что же такое астма? Астма - это аллергическое воспаление слизистой оболочки дыхательных путей, характеризующееся эпизодами затрудненного дыхания или, как говорят врачи - приступами бронхиальной обструкции. "Обструкция" (в переводе с латинского языка) означает "закупорка, нарушение проходимости бронхов". Во время приступа бронхиальной обструкции происходит сужение просвета бронхов (обратимое), скопление слизи в них, что у детей вызывает рецидивирующие приступы кашля и свистящих хрипов в грудной клетке и, в итоге, приводит к приступам удушья.

Когда же необходимо задуматься об астме или как заподозрить, что у ребенка возможно развивается бронхиальная астма? Ответ таков:
- если ребенок часто болеет "простудными заболеваниями" без температуры, а врачи выслушивают у него хрипы и ставят диагноз "бронхит", "обструктивный бронхит", "астматический бронхит" или "воспалением легких" - подумайте об астме;
- если у Вашего ребенка до 3 летнего возраста отмечались 3 и более раз эпизоды обструкции и они же продолжают его беспокоить сейчас.

В детском возрасте существует группа очень похожих на астму заболеваний, связанных с вирусной инфекцией. К астме они не имеют никакого отношения. И больной астмой грудной ребенок, и его сверстник без признаков аллергии могут дать эпизод обструкции на фоне ОРВИ. Разница состоит лишь в том, что при бронхиальной астме приступы заболевания будут повторяться, причем не только при ОРВИ, но и в ответ на тот или иной неинфекционный аллерген, тогда как ребенок без аллергии заболеет обструктивным бронхитом и, скорее всего, "перерастет", так что бронхиальная обструкция после 1-2 подобных эпизодов прекратится. В возрасте после 3 лет практически всем детям с обструктивными проявлениями уместно ставить диагноз бронхиальной астмы. Фоном для развития бронхиальной астмы у детей, страдающих аллергией служат многократно повторяющиеся бронхо-легочные заболевания.

У многих детей астма протекает без выраженных приступов удушья. Ребенок заболевает внезапно, у него начинается кашель (особенно ночью), возможно Вы слышите некий "свист"", доносящийся из груди малыша. Участковый врач выслушивает хрипы в легких. Хрипы в легких и кашель могут появится и среди полного здоровья (при смене места жительства, погоды, окружающей температуры воздуха и его влажности). Они могут сами по себе исчезуть без какого-либо лечения. В таких случаях врачи часто ставят диагноз астматический бронхит. Этот диагноз не должен успокаивать родителей: астматический бронхит есть форма бронхиальной астмы и лечить его надо как бронхиальную астму.

У некоторых детей приступ астмы протекает как упорный ночной и\или дневной кашель без приступов удушья, т.е ребенок просто кашляет периодически - это тоже форма астмы (так называемый кашлевой вариант астмы), которая со временем может переходить в типичную форму с приступами удушья.

У ряда детей возникают кашель или затрудненное дыхание (одышка) в ответ на физическую нагрузку - это бронхиальная астма физического напряжения.
Многие родители замечают, что при сильном волнении ребенка у ребенка возникает кашель, свист в груди, затрудненное дыхание - это тоже приступ астмы. Волнения, особенно связанные с неспособностью ребенка справиться с той или иной проблемой, часто провоцируют развитие приступа. Симптомы астмы могут вызвать и яркие положительные эмоции ребенка, особенно если они сопровождаются бурной двигательной активностью.

Диагноз астмы подтверждают дополнительные клинические проявления:
- стойкие или периодические кожные аллергические проявления у ребенка (сыпь на коже, покраснение кожи, корочки, трещины) или если ребенок в годовалом возрасте страдал экссудативным диатезом. Наличие аллергических заболеваний у родственников ( родители, бабушки, дедушки, братья,.сестры и др.) является фактором риска по развитию бронхиальной астмы у малыша;
- если у ребенка часто заложен нос или беспокоят насморки, зуд в носу, чихание, слезятся, краснеют и чешутся глаза. Все эти симптомы часто являются аллергическими проявлениями со стороны носа и глаз и могут быть или постоянными, или возникать периодически.

"Не все астма, что свистит". Бронхиальная обструкция наблюдается не только при астме, но и при ряде других заболеваний. При большинстве из них, особенно у взрослых, заболевание не имеет ремиссии (светлых промежутков), что и отличает их от астмы. Под маской астмы иногда скрываются другие заболевания, которым свойственен кашель и бронхиальная обструкция. Так, ее могут симулировать инородные тела (шелуха семечки, семечко от яблока и др.) в дыхательных путях, что наиболее часто встречается у маленьких детей. Среди заболеваний, сходных с бронхиальной астмой, описаны различные поражения гортани и трахео-бронхиального дерева, в частности, папиллома бронха. Различные сосудистые аномалии, сдавливая дыхательные пути, вызывают бронхиальную обструкцию и нередко ошибочно квалифицируются как бронхиальная астма. Ее может симулировать туберкулез, а также опухоли бронхов, одышка нейрогенного и психогенного происхождения. Эти псевдоастматические приступы возможны у эмоционально-лабильных детей и взрослых с неврозами и психическими заболеваниями. При дыхательном неврозе больные жалуются на чувство "нехватки" воздуха, невозможность сделать глубокий вдох, что отличает его от астмы, при которой вдох свободен, а выдох затруднен.

Что подтверждает диагноз астмы? Критерием постановки диагноза "бронхиальная астма" является исследование фукции дыхания (спирометрия) и подтверждение методом спирометрии ответной реакции бронхов на специальные бронхорасширяющие препараты.Для подтверждения наличия аллергии в организме производят исследование крови на уровень общего иммуноглобулина Е. Высокие показатели этого иммуноглобулина свидетельствуют о наличии (явных или скрытых) в организме аллергических процессов. С целью определения вида аллергена, который вызывает аллергическую реакцию в организме, проводят кожные аллергологические пробы с различными аллергенами (пищевыми, бытовыми (домашняя пыль, пух, перо подушки), шерсть животных, пыльца растений, клещи домашней пыли, бактериальные и др.). Вид аллергена можно определить и по анализу крови, проведя исследования на специфические (имеется в виду вид аллергена) иммуноглобулины. Это исследование особенно актуально для маленьких детей, которым кожные аллергологические пробы провести невозможно по причине того, что маленький ребенок не в состоянии спокойно высидеть 15-20 минут, не шевелясь и удерживая капельки аллергенов на предплечье. У всех больных астмой, когда нет приступа, тем не менее обнаруживаются признаки воспалительного процесса в слизистой оболочке бронхов. Этот факт ставит вопрос о лечении воспалительного процесса - и не только во время приступа астмы, но и в период кажущегося благополучия. Длительный (скрыто протекающий) воспалительный процесс и каждое обострение астмы способствуют развитию необратимых изменений в слизистой оболочке бронхов, что, в конечном итоге, приводит к инвалидизации. Так что настойчивое проведение длительного лечения должно стать основой борьбы с астмой.

Где можно обследоваться и уточнить диагноз? Так как бронхиальная астма - это аллергическое воспаление дыхательных путей, то установить диагноз этого заболевания следует в специализированных научно-исследовательских институтах, пульмонологических или аллергологических отделениях клинических больниц. Амбулаторно такие пациенты наблюдаются врачами-пульмонологами или аллергологами поликлиник.

Как лечить астму? Бронхиальная астма, с одной стороны - это особый вид реагирования организма на внешние или внутренние раздражители, а, с другой стороны - это хроническое заболевание, которое периодически обостряется и проявляется симптомами кашля и\или приступами затрудненного дыхания. Астма, как особая предрасположенность организма к аллергическому воспалению - заболевание, которое не излечивается, однако его можно контролировать. Но, если не рассчитывать на излечение, то в чем смысл лечения? Смысл его состоит в том, чтобы уменьшить тяжесть астмы, научиться предотвращать приступы, по крайней мере сделать их более редкими, быстро снимать приступ в случае его возникновения. Короче, сделать жизнь ребенка полноценной - как у здорового ребенка. А в отношении возможности излечения, то в очень большом проценте случаев астма у ребенка проходит самостоятельно.

Предупреждение обострений (приступов) астмы является основной задачей, так называемого, базисного лечения. Если у ребенка периодически (пусть даже очень редко) возникают приступы обструкции, значит в бронхах протекает аллергическое воспаление. Хронически протекающее воспаление, приводит к необратимым изменениям в слизистой оболочке дыхательных путей, что усугубляет течение астмы и является причиной все новых и новых обострений. Поэтому, такие дети должны регулярно (непрерывно или периодически) принимать противовоспалительные ингаляционные препараты, которые должен грамотно подобрать врач. Для снятия приступов удушья тоже существуют ингаляционные препараты, но необходимо помнить, что эти лекарства не лечат, они только расширяют бронхи, восстанавливают нормальное прохождение воздуха по ним, тем самым облегчают состояние больного, "выводят" его из приступа.А вот предупреждение приступов является основной задачей базисного лечения. Но к этому следует добавить и меры по возможному предупреждению контакта с аллергенами, в первую очередь - с домашней пылью. Лучше убрать ковры и мягкую мебель, по крайней мере в комнате, где спит ребенок. Важно закрыть книги в стеклянных полках, чаще использовать пылесос для уборки, причем лучше увлажняющий. Матрас, на котором спит ребенок, следует обтянуть полиэтиленовой пленкой. С учетом аллергизирующих свойств пера птицы - следует заменить перьевые подушки на специальные гипоаллергенные или ватные.Очень трудно расстаться с домашними животными, но это необходимо, если выявлена чувствительность ребенка к их шерсти. В комнате не следует иметь живых цветов - для больного могут быть опасны не только их запахи и пыльца, но и грибок-аспергилюс, который часто заводится в цветочных горшках. У маленьких больных астмой нередко приступ может быть связан с пищевыми аллергенами. Вряд ли надо говорить о вреде курения в квартире, где есть больной астмой. Для него в первую очередь следует создать условия, обеспечивающие максимальное пребывание на свежем воздухе. Да и все другие меры предупреждения аллергии должны полностью соблюдаться.Очень важно закалять ребенка - это уменьшит чистоту респираторных инфекций, которые часто являются причиной приступа. Многие родители спрашивают, можно ли ребенку с астмой ехать на юг, к морю. Опыт показывает, что такая смена климата обычно провоцирует приступ астмы, так что к этому надо быть готовым. Но затем дети обычно чувствуют себя хорошо и получают много пользы от пребывания на море - ведь морской воздух очень чист, дыхание им снижает гиперреактивность бронхов. По возвращению домой многие больные вновь дают приступы астмы, и к этому тоже надо быть готовым. В целом, польза от такой поездки будет ощутимой, если пробыть на юге месяца полтора-два, не меньше.

Что ждет в будущем больного ребенка астмой? При правильном лечении, как правило, удается стабилизировать состояние ребенка, и если приступы не прекращаются совсем, то снижается их частота и тяжесть. И не надо забывать, что у детей с возрастом клинические проявления астмы могут уменьшится. При своевременно установленом диагнозе, правильном лечении и образе жизни, болезнь может больше и не повториться, хотя склонность к ее проявлению остается. Бывают случаи, когда классический приступ удушья может произойти всего один или два раза в жизни. Все зависит от вида аллергена, частоты контакта с ним., а также от особенностей реагирования организма. Как известно: "Болезнь лучше предупредить, чем лечить". Это полностью относится к бронхиальной астме.

Полный текст статьи опубликован
в журнале "Здорово".- 2004.- № 11(131)