АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ: МИФЫ И РЕАЛЬНОСТЬ

Капитан Г.Б.

На протяжении всей своей истории человечество было подвержено различным инфекционным заболеваниям, которые, являясь одной из ведущих причин смерти, унесли миллионы человеческих жизней. Даже после того, как было установлено, что инфекцию вызывают болезнетворные микроорганизмы, длительное время не существовало эффективных средств для их лечения. Препараты, созданные на основе ртути, мышьяка, серебра и т.п., и которыми пытались пользоваться в лечении инфекций, отличались высокой токсичностью и низкой эффективностью. Первые вещества, губительно воздействующие на микроорганизмы, но приемлемые для человека, были обнаружены только в 30-х годах 20 века среди производных синтетических красителей. Именно они получили название сульфаниламиды или "химиопрепараты", а процесс лечения был назван «химиотерапией», хотя сегодня под химиотерапией обычно подразумевают только лечение онкологических заболеваний, что не совсем верно.

Прогресс в лечении инфекционных заболеваний наступил только тогда, когда ученые научились использовать в своих целях такое явление, как антибиоз (антагонизм) бактерий. Дело в том, что бактерии, так же как и другие живые существа, вынуждены вести между собой борьбу за существование. И основным оружием в этой борьбе являются специальные вещества, вырабатываемые одними видами бактерий, и губительно действующие на другие виды. Именно эти вещества и называются антибиотиками.

В 1929 году английский микробиолог А. Флеминг открыл первый антибиотик – пенициллин. Это стало воистину одним из самых выдающихся открытий XX века, которое ознаменовало начало новой эры в биологии и медицине — эры антибиотиков. Казалось, нашлась панацея, навсегда избавляющая человечество от всех инфекционных бед. И действительно, благодаря находке лекарственных препаратов, убивающих или препятствующих росту микроорганизмов, были спасены миллионы жизней. С 40-х годов все новые и новые классы антибиотиков широко вошли в медицинскую практику, а к 70-м годам 20 века сложилось впечатление, что все основные инфекционные заболевания уже побеждены.

Однако, очень скоро выяснилось, что праздновать победу над болезнетворными микроорганизмами рано, превосходство человека над природой получилось иллюзорным. Более того, вопрос о том, кто кого — мы микробов или они нас — приобрел неожиданную и драматическую остроту.

Впервые недостатки чудо-лекарств обнаружились уже в первые годы их применения, когда стали появляться на редкость живучие бактерии, способные противостоять антибиотикам. Погибали лишь наиболее чувствительные к ним микробы, а самые сильные выживали, причем в их клетках происходила приспособительная реакция, — они мутировали. Новые микробы-мутанты научились не только укреплять свою оболочку, через которую раньше проникало смертельное для них лекарство, но стали умело выбрасывать молекулы антибиотиков наружу. Таким образом, лекарство не оказывалось как раз там, где оно было необходимо прежде всего. Другая изощренность – микроб вообще переставал производить молекулы-мишени, на которые нацелен антибиотик. Или же вырабатывал нейтрализующие препарат ферменты в таком избытке, что никакого лекарства не хватало. Кроме того, у бактерий нередко стали меняться уязвимые места, служившие мишенью для антибиотика. В результате антибиотик, эффективно сработавший однажды, в другой раз становился бесполезным для того же человека с той же болезнью. Мало того, что измененные микроорганизмы преодолевали силу лекарства, но они передавали свою устойчивость по наследству и даже «делились информацией» с бактериями других видов.

До последнего времени медицине все-таки удавалось одерживать верх над болезнетворными микроорганизмами путем поиска и применения новых антибактериальных препаратов. Сначала новые антибиотики получали из природных продуктов, потом научились их синтезировать, появились полусинтетические модификации природных молекул, затем полностью синтетические антибиотики.

Однако, появившийся огромный выбор антибактериальных препаратов только усложнил задачу. Массовое и бесконтрольное (до сих пор в аптеках возможна безрецептурная продажа антибиотиков, что по современным международным правилам абсолютно недопустимо), а зачастую и неправильное их применение привело к ускорению мутаций и возникновению устойчивых бактерий в невиданных ранее масштабах.

Особенность наблюдаемого сегодня кризиса антибактериальной терапии состоит не только в огромном количестве резистентных микроорганизмов, но и в отсутствии препаратов, даже самых современных, к которым отсутствовала бы резистентность тех или иных возбудителей. Более того, появились бактерии, устойчивые ко всем существующим на сегодня антибиотикам. Если в прошлом фармацевтическая промышленность решала проблему резистентности путем производства нового, более эффективного антибиотика, то на сегодняшний день не существует никаких принципиально новых классов антибиотиков, приемлемых для клинического применения в ближайшее время, а разработка новых препаратов обычно занимает около 10–15 лет.

К сожалению, сложившаяся ситуация во многом вызвана неразумным отношением всего общества (как больных так и врачей) к антибактериальным препаратам. Давнее знакомство с этой группой препаратов до сих пор не мешает назначать и применять их неразумно и бессистемно. Злую шутку сыграла с нами привычка самостоятельно принимать антибиотики по любому поводу, при малейшем намеке на инфекцию. По оценкам американских ученых, в каждом втором случае антибиотики принимаются неоправданно или без рекомендации врача. Результаты такого применения налицо.

В значительной мере неправильному использованию антибактериальных препаратов способствовали также различные заблуждения и “мифы” об антибиотиках и антибиотикотерапии. Некоторых из них продолжают бытовать до настоящего времени, и на них стоит остановиться более подробно, так как несмотря на продолжающиеся научные дискуссии, нам уже сегодня важно знать, какая антимикробная терапия наиболее правильная и безопасная, что поможет организму справится с недугом, не причинив ему вреда.

Миф 1
«Все противоинфекционные препараты являются антибиотиками»

Прежде всего следует определиться с терминами, применяемыми в медицине. Препараты для лечения инфекционных заболеваний человека представляют собой одну из самых многочисленных групп лекарственных средств, а их разделение на группы базируется на классификации возбудителей. В настоящее время выделяют шесть групп возбудителей инфекций: прионы, вирусы, бактерии, грибы, паразитические простейшие, паразитические черви и антроподы (членистоногие). Исходя из этого, выделяют соответственно и шесть различных групп противоинфекционных химиопрепаратов — противовирусные, антибактериальные, противогрибковые, антигельминтные и т.п., причем наиболее широко распространены именно антибактериальные препараты, то есть средства, воздействующие только на бактерии.

Хотя термин “антибиотик” нередко используется по отношению ко всем антибактериальным средствам, истинными антибиотиками являются только вещества, избирательно угнетающие жизнедеятельность бактерий. Под избирательным действием следует понимать активность препарата только в отношении микроорганизмов при сохранении жизнеспособности клеток хозяина и действие не на все, а только на определенные виды микроорганизмов. Именно этим антибиотики отличаются от антисептиков, которые действуют на микроорганизмы неизбирательно и применяются для их уничтожения в живых тканях, и дезинфектантов, предназначенных для неизбирательного уничтожения микроорганизмов вне живого организма (предметы ухода, поверхности и пр.).

Традиционно антибактериальные препараты продолжают делить на природные (собственно антибиотики, например пенициллин), полусинтетические (продукты модификации природных молекул, например, аминопенициллины или цефалоспорины) и синтетические (например, сульфаниламиды, нитрофураны). Однако, в настоящее время такое деление потеряло актуальность, так как ряд природных антибиотиков получают путем синтеза (хлорамфеникол), а некоторые препараты, называющиеся антибиотиками (фторхинолоны), фактически являются синтетическими соединениями.

С практической точки зрения более важным является разделение антибиотиков на группы и классы на основе их химического строения, согласно которому выделяют бета-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы), аминогликозиды, макролиды, тетрациклины и др. Именно химическая структура антибиотика определяет механизм его действия, спектр антибактериальной активности, фармакокинетические особенности препарата (всасывание, распределение и выведение из организма больного), характер нежелательных реакций, переносимость препарата и т.д.

Однако, несмотря на многие общие черты, объединяющие антибактериальные препараты, было бы неверно рассматривать все препараты, входящие в одну группу, как абсолютно взаимозаменяемые. Каждый антибиотик обладает достаточно специфическими свойствами, которые подробно приводятся в специальных справочниках и руководствах по антибактериальной терапии и которые необходимо обязательно учитывать при их назначении.

Например, среди цефалоспоринов III поколения клинически значимой активностью в отношении синегнойной палочки — частого и грозного возбудителя внутрибольничных инфекций, обладают только 2 антибиотика: цефтазидим и цефаперазон. Поэтому при высоком риске развития данной инфекции назначение других антибактериальных препаратов из этой же группы, было бы ошибкой, так как результаты клинических испытаний свидетельствуют о высокой частоте неудач такого лечения. Другим примером является различие в фармакокинетике антибактериальных препаратов: ампициллин и амоксициллин, которые относятся к группе аминопенициллинов и обладают практически одинаковым спектром антимикробной активности, имеют совершенно различную биодоступность (ампициллин плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта), что и обуславливает применение различных режимов приема данных препаратов.

Миф 2
«Следует обходиться без антибиотиков, так как они крайне вредны для организма»

В настоящее время основным принципом лечения большинства инфекций продолжает оставаться подавление возбудителей инфекционного процесса. Данный подход существовал и будет существовать всегда, потому что он разумен и направлен на первопричину (этиологию) заболевания. Как дополнение к этому подходу в лечении инфекционных болезней может быть рассмотрена попытка стимулировать собственные защитные силы организма больного, т.е. воздействие на течение инфекционного процесса (патогенез заболевания) путем специфической (вакцинация) и неспецифической иммуностимуляции, повышении реактивности организма (закаливание) и т.п. Но это можно делать только до известных пределов, и ни в коем случае не заменяя основного лечения.

Без антибактериальных препаратов не обойтись при лечении большинства острых инфекционных заболеваний бактериальной природы — ангине, пневмонии, пиелонефрите, абсцессах, флегмонах и т.п.. Если при этих заболеваниях не принимать антибиотиками, то могут возникнуть очень серьезные осложнения, например, после ангины могут возникнуть поражения сердца (миокардит), почек (гломерулонефрит) или сформироваться хроническое вялотекущее заболевание (хронический гайморит, хроническая инфекция мочевыводящих путей). Если же речь идет о тяжелой инфекции (менингит, перитонит, сепсис ), то задержка с назначением антибактериальных препаратов даже на несколько часов нередко приводит к летальному исходу независимо от дальнейшего интенсивного лечения.

К сожалению, часть больных нарушают предписанный режим лечения или вообще отказываются от приема назначенных врачом антибиотиков, мотивируя это тем, что они крайне вредны для организма.

В самом деле, антибактериальные препараты, впрочем, как и любые другие лекарственные средства, могут вызвать развитие побочных эффектов — аллергии, индивидуальной непереносимости, токсическое воздействие на почки, печень, систему кроветворения и т.п.. Например, пенициллины часто являются причиной развития аллергических реакций, аминогликозиды оказывают токсическое воздействие на почки и слуховой нерв, фторхинолоны небезразличны для опорно-мышечного аппарата, почек и печени. Кроме того, антибиотики, подавляя не только патогенную, но и полезную микрофлору, нарушают равновесие в среде микроорганизмов, что может привести к дисбактериозу кишечника, аллергии. ослаблению иммунитета и чрезмерному размножению не совсем безобидных одноклеточных грибов.

В большинстве случаев побочные действия лекарств встречаются редко. Тем не менее, серьезные компании-производители лекарств всегда указывают возможные нежелательные изменения в состоянии пациента, даже если они, вероятно, не были связаны с этим препаратом.

Необходимо помнить, что любой антибактериальный препарат, разрешенный к применению, проходит многократные испытания и не представляет опасности, если назначается по показаниям. Антибиотики опасны только в невежественных руках, а самовольное изменение режима лечения (продолжительности лечения, дозировки, кратности приема) может привести к куда более тяжелым последствиям, чем своевременно и правильное проеденное лечение.

Разумеется, назначая антибиотик, врач должен оценивать показания и противопоказания, взвешивая предполагаемую эффективность и риск развития побочных эффектов. Кроме того существуют препараты, назначение которых параллельно с антибиотиками в качестве прикрытия позволяет существенно снизить риск развития таких осложнений как аллергия, дисбактериоз и т.п.

Миф 3
«Антибиотиками можно вылечить любое инфекционное заболевание»

Как уже было сказано, антибиотики действуют только на бактерии, да и то, только на те, которые к ним чувствительны, так как до настоящего время не существует ни одного антибактериального препарата, который был бы эффективен против всех бактерий.

Исходя из этого, наиболее правильным может быть назначение антибиотиков только после проведения микробиологического обследования, которое обязательно включает в себя определение возбудителя, его титра (количества) и спектра чувствительности к антибиотикам. Однако, в силу различных субъективных и объективных причин, это условие не всегда выполнимо. Поэтому очень часто антибактериальную терапию проводят эмпирически, т.е. без предварительного микробиологического обследования, на основании имеющегося практического опыта применения того или иного препарата. Чаще всего это возможно при нетяжелом течении инфекционного процесса, когда предполагаемый возбудитель и его чувствительность к антибиотикам хорошо известны, а эффективность назначенного антибиотика доказана в многочисленных клинических испытаниях.

В тоже время, было бы грубейшей ошибкой эмпирическое назначение антибиотиков для лечения инфекционных заболеваний, вызванных возбудителями, на которые они изначально не действуют, так как основное лечение в данной ситуации должно проводиться препаратами других групп.

Например, большинство так называемых “простуд” (ОРЗ) не требуют назначения каких-либо антибактериальных препаратов, так как они вызваны вирусами, на которые данные препараты не действуют. Вирусами вызываются такие заболевания как грипп, корь, краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит (свинка), инфекционный мононуклеоз, гепатиты А, В, С и другие. При этих заболеваниях, так же, как и при ОРЗ, антибиотики могут назначаться только при появлении бактериальных осложнений, то есть присоединении вторичной инфекции, а основное лечение проводится препаратами других групп (иммуноглобулины, противовирусные средства).

Антибиотики не действуют также на таких возбудителей инфекционных заболеваний как грибы (дрожжеподобные грибы рода кандида, вызывающие молочницу), простейшие (амебы, лямблии), глистов.

Такие же инфекционные заболевания как дифтерия, ботулизм, столбняк вызываются бактериальными токсинами, поэтому основное лечение состоит в введении антитоксических сывороток, без которых может наступить смерть даже на фоне мощной антибактериальной терапии.

Миф 4
«Существуют хорошие и плохие антибиотики»

Следует заметить, что данный миф широко распространен не только среди пациентов, но и в медицинской среде. Однако, определимся сразу, плохих лекарств не бывает, чаще всего их назначают “не по делу” и “не к месту” некомпетентные врачи или самоуверенные больные и их “доброжелательные помощники”.

В самом деле, антибактериальных препаратов очень много, что может создать определенные трудности при выборе антибиотика для неспециалиста. Так, в настоящее время существует около 30 различных групп антибиотиков, а общее количество оригинальных препаратов приближается к 200. И все они отличаются не только по цене и качеству, но и по механизму действия, спектру активности, особенностям фармакокинетики (всасывание, распределение и выведение), токсичностью, длительностью действия и т.п.

Если с различием в цене одного и того же препарата все довольно просто — как правило, она зависит от фирмы-производителя и того, когда лекарство было разработано и появилось в продаже. То есть прежде всего это касается различий между оригинальными препаратами и препаратами-генериками (непатентованными препаратами, выпускающимися не фирмой-разработчиком). Как правило, это связано с качеством субстанции, применяемой в данном лекарстве — чистоте препарата, наличия примесей, а также с соблюдением должной технологии производства, то есть эти вопросы находятся в компетенции производителей лекарств и органов, регламентирующих их безопасное применение в той или иной стране.

Хотя цена на лекарство является немаловажным обстоятельством терапии любого заболевания, однако не она определяет ценность того или антибактериального препарата. Для антибиотиков более важен спектр их активности, то есть на какие бактерии они действуют. Так, микробы, чувствительные к одним препаратам, могут быть совершенно устойчивы к другим. Например, пенициллины хорошо действуют на возбудителя ангины (стрептококк) или сифилиса (бледную трепонему), и совсем не активны против хламидий или трихомонад. Поэтому, если их применение оказалось неэффективным, то это свидетельствует прежде всего о нечувствительности микроорганизмов, вызвавших заболевание, а не ценности того или иного препарата.

Вместе с тем один только «широкий» спектр антимикробной активности не может считаться надежным критерием клинической значимости того или иного антибиотика. Дело в том, что большинство инфекций вызывается, как правило, одним (ведущим) возбудителем, поэтому «избыточная» широта спектра того или иного препарата не только не дает никаких преимуществ, но и опасна с точки зрения подавления нормальной микрофлоры. То есть следует стремиться к применению препаратов с максимально узким спектром активности, особенно при выделенном возбудителе. Более того, многие препараты с широким спектром активности, например, тетрациклины, изначально активные против большинства наиболее важных патогенов, сейчас «потеряли» свою актуальность вследствие сформировавшейся к ним лекарственной устойчивости у значительной части микроорганизмов.

Можно привести множество примеров, когда в определенных случаях препараты с более узким спектром весьма эффективны и действуют ничуть не хуже, чем более дорогие препараты, принадлежащие к новым поколениям антибиотиков с более широким спектром антимикробной активности. Например, для лечения ангин до сих пор с успехом используют пенициллин. Это связано с тем, что причиной заболевания в 80% является гемолитический стрептококк группы А, который просто не способен выработать устойчивость к пенициллину. Поэтому этот достаточно дешевый и лишенный многих побочных эффектов (по сравнению с другими "мощными" антибиотиками) препарат продолжает находить такое широкое применение.

Говоря о ценности того или иного антибиотика, следует иметь ввиду не только эффективность но и безопасность препарата, исходя из индивидуальных особенностей пациента. Наиболее показательным в этом плане является подход к назначение антибиотиков во время беременности. Совершенно очевидно, что женщина, принимая какие-либо лекарственные препараты, в т.ч. антибиотики, во время беременности или кормления грудью, может нанести непоправимый вред своему ребенку. Особенно нежелательно принимать лекарства с 12-й по 17-ю неделю беременности, так как в это время плацента только формируется, и ребенок не защищен от негативного влияния препаратов, которые принимает будущая мама. А как быть, если в этот период возникнет необходимость в антибактериальной терапии, и когда антибиотики — единственный способ не только облегчить ситуацию, а иногда и спасти человека?

В данной ситуации допустимо применение некоторых антибиотиков, которые не оказывают влияния на плод и дальнейшее развитие ребенка. Прежде всего это самые "старые" и проверенные антибиотики — пенициллины и макролиды. Именно они включены в специальный реестр лекарственных препаратов, которые могут быть назначены во время беременности. В тоже время прием некоторых антибиотиков во время беременности категорически запрещен. Это касается, прежде всего, фторхинолонов и тетрациклинов, которые влияют на рост костной системы ребенка и в дальнейшем могут стать причиной всевозможной патологии и уродств. Например препараты из группы тетрациклинов могут окрасить зубы ребенка в черный цвет и т.п. И все же в первую половину беременности лучше отказаться от приема всех препаратов, не говоря уже о сильнодействующих средствах Если это возможно, надо перенести антибактериальную терапию на более поздние сроки и провести ее начиная с 20-й недели. Когда защитная оболочка окончательно сформируется, врачи смогут назначить антибиотики в более "вольном" режиме.

Таким образом, «хороший» антибиотик — это препарат, наиболее эффективный и безопасный у конкретного больного. А оценить это может только врач, который на основании результатов обследования пациента, а также данных о клинической и микробиологической эффективности и безопасности того или иного антибиотика принимает решение о его назначении и контролирует процесс лечения.

Миф 5
«Если какой-то антибиотик когда-то мне помог, я могу сам начать лечение антибиотиками без участия врача”

Крайне опасное заблуждение, так как самолечение антибиотиками вследствие неправильного выбора препарата, его дозировки, несвоевременной отмены, отсутствия адекватного прикрытия чревато неэффективностью терапии, развитием побочных эффектов, и формированием устойчивости микроорганизмов к антибиотику в дальнейшем.

Как уже говорилось выше, правильно выбрать препарат помогает только выявление микроба и изучение его чувствительности к антибиотикам, однако, это не всегда возможно. Возбудители даже очень похожих по клинической картине заболеваний могут быть различны и иметь разную чувствительность (устойчивость) к разным антибиотикам. Например, человек переболел пневмонией, вызванной пневмококком, и ему помог пенициллин, затем у него снова появился кашель, причиной которого может быть микоплазма, которая абсолютно не чувствительна к бета-лактамным антибиотикам. В этом случае пенициллины или цефалоспорины уже не помогут. С другой стороны, бактерии могут довольно быстро приспособиться к принимаемым антибиотикам. Например, антибиотик, который помог при микоплазменной пневмонии в “прошлом году”, может “не сработать” при микоплазменной “в этом году”.

Более того, даже если известны возбудитель и его чувствительность к антибиотикам, нужно подобрать такой препарат, который дойдет до места локализации микроба в организме. Доза препарата зависит от возраста и сопутствующих заболеваний и не всегда соответствует рекомендуемой в аннотации, так как эти рекомендации рассчитаны на средние, а не индивидуальные параметры.

И, наконец, самостоятельно вряд ли можно правильно рассчитать, сколько дней должна длиться антимикробная терапия. Очень часто прием антибиотика прекращается после одного - двух дней лечения, как только улучшится самочувствие, исходя из принципа «дольше организм справится сам». Но организм может сам не справиться, инфекция станет вялотекущей, осложнится поражениями сердца, почек и т.п. Кроме того, в результате преждевременной отмены антибиотика очень часто формируются антибиотикоустойчивые штаммы бактерий, которые могут вызвать значительные проблемы у данного пациента в дальнейшем. С другой стороны, если антибиотик принимается неоправданно долго, несмотря на отсутствие эффекта, увеличивается риск развития токсических и аллергических реакций, нарушения нормальной микрофлоры (дисбактериоз кишечника, грибковые поражения слизистых).

Поэтому к назначению антибиотика надо относиться как к довольно серьезному шагу, а любая самодеятельность здесь неуместна. Однако это вовсе не означает, что пациент должен самоустранится от лечебного процесса. Если больной страдает аллергией, ранее у него отмечались побочные эффекты на какие-либо препараты, и тем более если пациентка беременна или кормит ребенка грудью, то об этом необходимо обязательно сообщить врачу. Более того, настоятельно рекомендуем выяснить у врача, который назначил антибактериальный препарат, следующие вопросы:

• Почему для лечения необходим именно этот антибиотик?

• Какова доза антибактериального препарата, кратность приема и продолжительность лечения ?

• В какое время нужно принимать антибиотик? До или после еды? Что нужно делать, если пропущено время приема препарата?

• Нужно ли придерживаться какой-либо диеты в период лечения?

• Какие могут возникать побочные эффекты при приеме препарата? Можно ли что-нибудь сделать, чтобы предотвратить побочные эффекты?

• Повлияет ли прием антибиотика на эффективность других препаратов, принимаемых пациентом, и/или, возможно, другие лекарственные средства изменят эффективность антибактериального препарата?

Получив эту исчерпывающую информацию, можно быть в определенной степени уверенным, что лечение инфекционного заболевания пройдет успешно, так как будет выбрана и проведена оптимальная антибактериальная терапия с максимальным учетом вашей конкретной ситуации.

И в заключении еще раз хочется подчеркнуть, что к лечению антибиотиками нужно относиться как к любой другой терапии: не бояться и не заниматься самолечением, а применять только под врачебным контролем с учетом показаний и противопоказаний, что обеспечит его высокую эффективность и безопасность.