ОСНОВНІ АСПЕКТИ ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНОЇ ДОПОМОГИ В УКРАЇНІ НА СУЧАСНОМУ ЕТАПІ

Ю.І. Фещенко, академік АМН України 

(доповідь на підсумковій нараді фтизіатрів України 
"Проблеми фтизіатрії та шляхи їх вирішення", 
26 червня 2002 р., м. Київ)

Зважаючи на протитуберкульозні заходи, які проводяться в Україні, епідемічна ситуація з туберкульозу хоч ще продовжує погіршуватись, але, я би сказав, що ситуація вийшла на пряму стабілізації та ймовірно у найближчі роки ми зможемо взяти ситуацію під контроль.

Я хотів би нагадати Вам ще раз що триєдина епідемія туберкульозу в Україні, про яку ми говоримо вже кілька років, останніми роками добре фрагментувалася на три складові.

Перша складова її - це зростання захворюваності на типовий туберкульоз. Ця складова має тенденцію до зменшення.

Друга складова епідемії зумовлена хіміорезистентним туберкульозом, яка поширюється швидкими темпами і створює велику небезпеку. Ця складова набуває тенденції до збільшення, причому зростає частота первинного мільтирезистетного туберкульозу.

Третя складова зумовлена туберкульозом на тлі СНІДу та ВІЛ інфікованих. Ця складова прогресує і Україна виходить за захворюваністю туберкульозом у поєднанні з ВІЛ/СНІДом на перше місце у Європі.

В Україні епідемія туберкульозу, як Ви знаєте, зареєстрована з 1995 року і вона невпинно прогресує і стає загрозливою медико-соціальною проблемою. За середньостатистичними підрахунками в Україні щодня реєструється 82 нових хворих на туберкульоз і 30 хворих на туберкульоз помирає. Нині туберкульоз в Україні є найпоширенішою інфекційною хворобою, займаючи перше місце в структурі смертності людей від інфекційної патології. На цьому тлі через щорічне поглиблення соціально-економічної кризи в країні й охороні здоров'я погіршилося функціонування протитуберкульозної служби. Однак слід відмітити, що обсяги деяких протитуберкульозних заходів збільшилися. Про це ми поговоримо пізніше.

Захворюваність

Захворюваність усіма формами туберкульозу за останні три роки (1999 - 2001 рр.) збільшилась на 26,8 % (з 54,1 на 100 тис. населення в 1999 році до 68,6 на 100 тис. населення в 2001 році). Це найвища захворюваність за останні 10 років. В порівнянні з 1990 р. - цей показник збільшився в 2,1 раза, або на 143,7 %.

 Найвищі показники захворюваності у 2001 р. відмічались у південно-східному регіоні, зокрема:
у Херсонській (114,4 на 100 тис. населення);
у Миколаївській (94,8 на 100 тис. населення);
у Луганській (89,3 на 100 тис. населення);
у Житомирській (83,1 на 100 тис. населення);
у Донецькій (78,9 на 100 тис. населення);
у Дніпропетровській (74,5 на 100 тис. населення);
у Одеській (73,5 на 100 тис. населення);
у Харківській (71,7 на 100 тис. населення).

Показники захворюваності у цих областях в 1,1 - 1,7 раза перевищували середньостатистичні по Україні (68,6 на 100 тис. населення). Однією з особливостей сучасного туберкульозу є значна кількість занедбаних форм серед вперше виявлених хворих, розповсюджені полікавернозні процеси, масивне бактеріовиділення, а це в свою чергу приводить до зниження якості лікування та як наслідок - збільшення показника смертності. Це є підтвердженням проблеми туберкульозу не тільки як медичної, а як медико-соціальної, що може суттєво впливати на демографічні показники в державі.

Захворюваність легеневим туберкульозом за останні три роки (1999 - 2001 рр.) коливалась більш значуще, аніж захворюваність як туберкульозом в цілому, так і позалегеневим туберкульозом. Так, захворюваність легеневим туберкульозом у 1999 році складала 50,8 на 100 тис. населення, а в 2001 р. - 64,7 на 100 тис. населення. Це на 27,4 % більше, аніж у 1999 році.

Такі ж тенденції спостерігались і щодо захворюваності дітей. Лише за три роки (1999 - 2001 рр.) захворюваність дітей всіма формами туберкульозу зросла на 5,7 % (в 1999 р. - 8,8 на 100 тис. населення; в 2001 р. - 9,3 на 100 тис. населення). Захворюваність туберкульозом органів дихання у дітей за останні два роки (2000 - 2001 рр.) збільшилась з 7,0 до 7,4 (на 100 тис. населення), або теж на 5,7 %. Зростання захворюваності туберкульозом серед дітей - вельми несприятлива прогностична ознака. Однак, темп зростання захворюваності туберкульозом серед дітей сповільнився і це надихає нас надією.

Позалегеневий туберкульоз. Захворюваність туберкульозом позалегеневих локалізацій за останні три роки (1999 - 2001 рр.) збільшилась на 5,9 % і складала 3,4; 3,5 і 3,6 на 100 тис. населення відповідно в 1999, 2000 і 2001 рр. Якщо у 1999 році було виявлено 1692 хворих на позалегеневий туберкульоз, то у 2001 році їх кількість збільшилася до 1783 хворих, або на 5,4 %. В структурі захворюваності позалегеневим туберкульозом кістково-суглобовий туберкульоз становить 39,3 %; туберкульоз сечостатевих органів - 29,1 %; туберкульоз очей - 11,4 %; туберкульоз центральної нервової системи і мозкових оболонок - 2,9 %, решту інші локалізації.

Проте, як показують наші дослідження, хворі на позалегеневий туберкульоз виявляються ще недостатньо і не отримують кваліфікованої медичної допомоги. Відсутність в Україні інфраструктури з позалегеневого туберкульозу, незнання цієї патології лікарями загальної мережі, несвоєчасне виявлення хворих на туберкульоз позалегеневої локалізації - це теж значущі фактори, що сприяють зростанню позалегеневого туберкульозу. Організація системи виявлення хворих на позалегеневий туберкульоз належить до компетенції лікувально-профілактичних закладів загальної мережі разом зі спеціалістами з позалегеневого туберкульозу та головними фтизіатрами адміністративних територій. Всіх виявлених хворих на позалегеневий туберкульоз слід направляти до обласних протитуберкульозних диспансерів. На жаль, має місце недовиявлення цих хворих і гіподіагностика позалегеневого туберкульозу.

Поширеність

Слід відзначити, що за останні три роки (1999 - 2001 рр.) поширеність (або хворобливість) всіх форм туберкульозу збільшилася на 13,5 %, або із 236,9 до 268,9 на 100 тис. населення. Найбільша хворобливість всіма формами туберкульозу в 2001 році була зареєстрована у таких областях:
Херсонська - 364,9 (на 100 тис. населення),
Донецька - 333,1 (на 100 тис. населення),
Дніпропетровська - 311,2 (на 100 тис. населення),
Житомирська - 299,5 (на 100 тис. населення),
Луганська - 288,0 (на 100 тис. населення),
Миколаївська - 272,6 (на 100 тис. населення).

Рівень хворобливості в цих областях перевищував середньостатистичний в Україні (268,9 на 100 тис. населення) в 1,1 - 1,4 раза. Хворобливість туберкульозом органів дихання збільшилась за останні три роки на 15,0 % (в 1999 році - 210,7; в 2001 році - 242,4 на 100 тис. населення). 

Смертність

За останні 12 років (1990 - 2001 рр.) смертність від туберкульозу збільшилася на 176,5 % (в 1990 р. - 8,1 на 100 тис. населення; в 2001 році - 22,4 на 100 тис. населення). Найвищий приріст цього показника спостерігався у 1990 - 1995 рр. і складав 74,1 %, а з 1996 р. - зростання було повільнішим - на 58,2 %. За останні два роки (2000 - 2001 рр.) смертність від туберкульозу припинила свій галопуючий приріст і в 2001 р. цей показник збільшився лише на 0,44 % в порівнянні з 2000 роком (2000 р. - 22,3 на 100 тис. населення; 2002 р. - 22,4 на 100 тис. населення). 

Від загального числа померлих з активним туберкульозом в 2001 році до 33,6 % хворих помирає вдома. Значний відсоток хворих (до 15,1 %) помирає до 1 року спостереження у диспансері. Щорічно зростає число хворих невідомих диспансеру, тобто з посмертно встановленими діагнозом туберкульозу (до 8,7 % від усіх померлих). В основному, це соціально-дезадаптовані групи населення (бомжі, наркомани, мігранти, алкоголіки тощо).

Ефективність лікування

Аналіз ефективності лікування хворих на туберкульоз за останні три роки (1999 - 2001 рр.) показав, що в 2001 році спостерігалось покращення деяких показників. Так, у вперше виявлених хворих бактеріовиділення після проведеного лікування припинилось у 1999 р. у 79,5 %, а у 2001 р. - 82,6 %, це на 3,9 % більше, аніж у 1999 році. На 4,3 % збільшилось число пацієнтів, у яких після проведеного лікування спостерігалось загоєння каверн (у 1999 р. - 65,5 %; у 2001 р. - 69,8 %).

Найбільшою ефективність лікування хворих на туберкульоз за показниками загоєння каверн у 2001 році спостерігалась у:
Черкаській області - 84,3 %;
Харківській області - 83,7 %;
Миколаївській області - 79,7 %;
Запорізькій області - 78,9 %;
Полтавській області - 78,3 %;
Сумській області - 78,3 %.

Значно гіршими результатами лікування хворих на туберкульоз за цим показником були зареєстровані у:
Автономній Республіці Крим - 55,3 %;
Луганській області - 56,4 %;
Вінницькій області - 58,5 %;
Чернігівській області - 60,6 %.

Щодо припинення бактеріовиділення серед хворих на туберкульоз, то у 2001 році значно кращими ці показники спостерігались у
Херсонській області - 92,4 %;
Миколаївській області - 92,2 %;
м. Києві - 91,0 %;
Хмельницькій області - 90,8 %;
Харківській області - 90,3%.

Значно нижчим рівень припинення бактеріовиділення у хворих на туберкульоз відмічався у:
Автономній Республіці Крим - 68,6 %;
Донецькій області - 70,1 %;
Рівненській області - 71,0 %;
Луганській області - 73,9 %;
Чернівецькій області - 75,4 %.

За останні три роки (1999 - 2001 рр.) на 39,2 % збільшилась хірургічна активність. Так, у 1999 р. хірургічне лікування було проведено 1484 хворим, то у 2001 р. прооперовано 2065 пацієнтів. Але ж це становить лише 5,5 % від числа хворих на деструктивний туберкульоз і 4,2 % - до числа хворих на позалегеневий туберкульоз.

Я хотів би окремо зупинитися на харчуванні хворих на туберкульоз. Ви знаєте, що харчування є, по суті, лікуванням. Адже неможливо досягти успіхів у лікуванні, якщо не харчувати нормально хворих. Якщо до останніх років хворі у протитуберкульозних диспансерах отримували мізерне харчування (до 2,0 грн. на добу), то зараз постановою Кабінету Міністрів України узаконене харчування хворого на туберкульоз у розмірі 9,46 грн. на добу. Але я хотів би відзначити, що ця постанова не виконується ще в жодній адміністративній території. Прошу поставити до відома про це своє керівництво в адміністративних територіях. При поганому харчуванні хворих ми зведемо нанівець ефективність лікування.

Організація протитуберкульозних заходів

Протитуберкульозна служба в Україні й передусім в кожній адміністративній території потребує реорганізації та реструктуризації, а протитуберкульозні заходи - оптимізації. Я думаю, що ми матимемо змогу обговорити свої міркування в цьому напрямі. Але хотів би застерегти, що це треба робити виважено і помірковано.
Пріоритетними основами в організації боротьби із туберкульозом на сучасному етапі повинні бути:

1. Інтеграція діяльності протитуберкульозної служби із загальною лікарняною мережею, санітарно-епідеміологічною службою та зацікавлених органів виконавчої влади (службою внутрішніх справ, міграції, , виконання покарань, ветеринарної служби тощо) щодо профілактики та виявлення туберкульозу.

2. Визнання Урядом країни туберкульозу як невідкладної складової своєї політики щодо забезпечення безпеки суспільства та його захисту від цієї недуги. Винесення системи боротьби з туберкульозом в Україні та її регіонах на рівень першочергових загальнодержавних прав людини і громадянина; безкоштовності, загальнодоступності та рівних можливостей.

3. Збереження цілісності протитуберкульозної служби з її реорганізацією та реструктуризацією, а також вдосконалення вертикалі управління і контролю за виконанням протитуберкульозних заходів (Державна та регіональні міжурядові комісії).

4. Розробка і втілення державної системи моніторингу туберкульозу, обліково-звітної документації, адаптованих до міжнародних норм і стандартів.

5. Вдосконалення системи виявлення інфікованих та хворих на туберкульоз.

6. Підвищення ефективності лікування з впровадженням високоефективних контрольованих режимів хіміотерапії і когортного аналізу ефективності лікування.

7. Виділення цільових асигнувань із бюджету для централізованої закупівлі хіміопрепаратів, туберкуліну, вакцини БЦЖ і медичної техніки. Без таких асигнувань протитуберкульозна служба зачахне і боротьба з туберкульозом буде зведена нанівець.

8. Перегляд і оновлення навчальних програм з фтизіатрії для лікарів різного профілю, студентів та населення.

9. Розробка та вивчення закономірності епідемічного процесу в країні і регіонах та методів керування ним.

10. Максимальне залучення громадських організацій у країні і за її межами та участі населення в запобіганні туберкульозу.

11. Постійний контроль за рентабельністю та ефективністю протитуберкульозних заходів.

Виходячи із актуальності проблеми туберкульозу, сьогодні медична громадськість країни має ряд нормативних актів для боротьби з цією недугою. Вони спрямовують нас до раціональної координації та контролю за епідемією туберкульозу в нашій країні, дають перспективу для подальшого розвитку фтизіатричної служби. До найважливіших законодавчих і нормативних документів слід віднести:

1. Закон України від 5 липня 2001 р. № 2586-III "Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз".

2. Постанову Кабінету Міністрів України від 9 серпня 2001 р. № 960 "Про затвердження заходів щодо виконання Концепції розвитку охорони здоров'я населення України".

3. Указ Президента України від 20 серпня 2001 р. № 643/2001 "Про Національну програму боротьби із захворюванням на туберкульоз на 2002 - 2005 роки".

Однак, не слід забувати, що ми повинні виконувати і більш ранні документи. До них належать:

1. Постанова Кабінету Міністрів України від 23 квітня 1999 р. № 667 "Про комплексні заходи боротьби з туберкульозом". Цією постановою затверджені 32 найвагоміші, найефективніші та найпріоритетніші протитуберкульозні заходи щодо зміцнення матеріально-технічної бази та кадрового потенціалу протитуберкульозної служби, профілактики і своєчасного виявлення хворих на туберкульоз, їх лікування та медико-соціальної реабілітації, вдосконалення диспансерного нагляду за ними, а також низка організаційних заходів.
В рамках цієї постанови проводиться централізована закупівля найнеобхідніших протитуберкульозних препаратів для хворих України.

2. Наказ МОЗ України від 30 грудня 1999 р. № 311 "Про затвердження інструкцій щодо надання фтизіопульмонологічної допомоги хворим". Цим наказом затверджені 3 інструкції щодо бронхіальної астми, хронічного обструктивного бронхіту, пневмонії, а також інструкція про клінічну класифікацію туберкульозу та її застосування.

3. Наказ МОЗ України від 20 квітня 2000 р. № 83 "Про оптимізацію та уніфікацію проведення протитуберкульозних заходів в умовах недостатнього їх фінансування". Цим наказом визначені пріоритети залежно від коштовності та ефективності протитуберкульозних заходів, зокрема щодо:
а) імунопрофілактики та хіміопрофілактики туберкульозу;
б) скринінгової діагностики недуги методами мікроскопії мазка, туберкулінодіагностики серед дітей та підлітків, профілактичної флюорографії дорослого населення;
в) антимікобактеріального та хірургічного лікування хворих на туберкульоз;
г) диспансерної тактики контингентів протитуберкульозних диспансерів;
д) запобігання внутрішньогоспітального зараження на туберкульоз. Регламентовані етапне й контрольоване їх проведення.

4. Постанова Кабінету Міністрів України від 28 вересня 2000 р. № 1480 "Про утворення міжвідомчої комісії по боротьбі з туберкульозом", затверджене Положення про цю комісію, сформований її склад.

5. Наказ МОЗ України від 31 жовтня 2000 р. № 276 "Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні". Цим наказом затверджені:
а) календар профілактичних щеплень в Україні;
б) положення про організацію і проведення профілактичних щеплень;
в) перелік медичних протипоказань до проведення профілактичних щеплень в Україні;
г) строки розвитку поствакцинальних реакцій та ускладнень на щеплення, які проводяться на епідемічних та ензоотичних територіях та за епідемічними показаннями;
д) форма подачі інформації про випадок побічної дії (ускладнення) після застосування імунобіологічних препаратів.

6. Наказ МОЗ України від 29 липня 1996 р. № 233 "Про затвердження інструкцій щодо надання медико-санітарної допомоги хворим на туберкульоз". Цим наказом затверджені такі інструкції:
1) Інструкція про направлення хворих на туберкульоз на санаторне лікування;
2) Інструкція про проведення флюорографічних обстежень;
3) Інструкція по застосуванню туберкулінових проб;
4) Інструкція по застосуванню вакцини БЦЖ-М, БЦЖ.
5) Інструкція про розподіл на групи контингентів протитуберкульозних диспансерних закладів;
6) Інструкція про порядок оформлення відпусток хворих на туберкульоз із лікарень і санаторіїв.

7. Наказ МОЗ України від 28 жовтня 1998 р. № 314 "Про заходи щодо боротьби з туберкульозом". Цим наказом заборонене скорочення ліжок у протитуберкульозних закладах і посилений контроль за протитуберкульозними заходами.

8. Наказ МОЗ України від 14 лютого 1996 р. № 26 "Про удосконалення протитуберкульозної служби". Ним скасований наказ МОЗ України від 26 серпня 1993 р. № 192 "Про удосконалення протитуберкульозної служби". Цим наказом затверджені такі інструкції:
1) Інструкція про діяльність протитуберкульозного диспансеру, диспансерного відділення, кабінету поліклініки (лікарні);
2) Інструкція щодо діяльності фтизіатричного денного стаціонару при туберкульозному закладі (диспансері, кабінеті, туберкульозній лікарні, санаторії, туберкульозному відділенні лікарні загальної мережі);
3) Інструкція про проведення хіміопрофілактики туберкульозу у дітей та підлітків;
4) Інструкція про клінічну класифікацію туберкульозу та її застосування;
5) Інструкція про діяльність диспансерного відділення для хворих з позалегеневим туберкульозом обласного (міського, міжрайонного) протитуберкульозного диспансеру;
6) Інструкція про клінічну класифікацію і диспансерне групування контингентів з позалегеневими формами туберкульозу та її застосування;
7) Інструкція про хірургічне лікування хворих на туберкульоз легень;
8) Інструкція про діяльність позаштатного головного фахівця з фтизіатрії органу охорони здоров'я.

Я хотів би відзначити, що спільними зусиллями з МОЗ України та з Міжвідомчою комісією по боротьбі з туберкульозом при Кабінеті Міністрів України нам вдалося налагодити координацію в боротьбі з туберкульозом між органами виконавчої влади, а саме з Державним департаментом України з питань виконання покарань, Міністерствами внутрішніх справ, оборони, Службою безпеки України та ін. Я хотів би наголосити Вам, що таку координацію слід налагодити у всіх адміністративних територіях. Треба зазначити, що Уряд і влада України повернулися обличчям до туберкульозу. І це віддзеркалюють обсяги фінансування із Державного бюджету. Якщо до 1999 р. фінансування протитуберкульозних заходів здійснювалося лише з місцевих бюджетів, а централізовані кошти становили лише 400 тис. грн., то у 2000 р. із Державного бюджету виділено 27,5 млн. грн., у 2001 р. - 36,0 млн. грн. для закупівлі протитуберкульозних препаратів. Великим досягненням є те, що вперше в історії України Указом Президента України від 20 cерпня 2001 року № 643/2001 "Про Національну програму боротьби із захворюванням на туберкульоз на 2002 - 2005 роки" затверджена Національна програма боротьби із захворюванням на туберкульоз на 2002-2005 рр. Вона буде фінансуватися в обсязі 481,6 млн. грн., з них на:
- протитуберкульозні препарати - 182,1 млн. грн.,
- хірургічне лікування - 9,4 млн. грн.,
- на додаткове харчування хворих - 230,8 млн. грн. (з місцевих бюджетів),
- на лабораторну діагностику - 1,7 млн. грн.,
- на флюорографічне обстеження - 55,3 млн. грн.,
- на моніторинг та наукові дослідження - 2,1 млн. грн.

Фінансування на 2002 рік передбачається в обсязі 100885600 грн., з них на
протитуберкульозні препарати - 52148900 грн., цифрові малодозові флюорографи - 40501700 грн., українське поживне середовище для вирощування мікобактерій - 8235000 грн.

Можливо Уряд України візьме кредит Світового банку в розмірі 60 млн. дол., з них майже половина передбачається на боротьбу з туберкульозом. Це безперечно поліпшить фінансове становище протитуберкульозної служби. Вже є рішення Глобального фонду боротьби із СНІДом, туберкульозом та малярією на виділення Україні солідного гранту. Там теж передбачаються заходи на туберкульоз у поєднанні з ВІЛ/СНІДом.

Я хотів би відзначити, що вперше за роки Незалежності України минулий рік став переломним і дав позитивні результати щодо туберкульозу. Порівнюючи 2000 р. і 2001 р. в Україні:

1) поліпшилася ефективність лікування хворих на туберкульоз (з 66 % до 69,8 % за показником загоєння порожнин розпаду; з 79,1 % до 82,6 % за показником припинення бактеріовиділення);

2) збільшилися обсяги фтизіохірургічного лікування (з 1894 до 2065 хворих), які раніше стримувало недостатнє фінансування фтизіохірургічних відділень протитуберкульозних диспансерів;

3) збільшилися обсяги профілактичних обстежень на туберкульоз (з 527,7 до 554,3 на 1000 населення);

4) збільшилися обсяги флюорографічних обстежень населення (з 423,6 до 482,6 на 1000 чол.);

5) збільшилися обсяги профілактичних обстежень на туберкульоз дітей (з 993,4 до 1008,8 на 1000 дитячого населення, навіть деякі діти обстежені двічі на рік);

6) зросло абсолютне число посівів для виявлення мікобактерій туберкульозу (з 972,6 тис. до 991,1 тис.);

7) вперше за остання 11 років намітилася тенденція до зменшення поширеності всіх форм туберкульозу у дітей (з 24,8 до 24,5 на 100 тис. населення);

8) збільшилися обсяги охоплення хіміопрофілактикою туберкульозу (з 76,4 до 85,8 %), оскільки з'явилися антимікобактеріальні препарати;

9) вперше почала зменшуватися захворюваність контактів (з 7,4 до 6,9 на 1000 контактів) у зв'язку з більшим охопленням їх хіміопрофілактикою, ревакцинацією, кращим обстеженням.

Таким чином, після тривалої стогнації у 2001 р. відбувся докорінний перелом у справі боротьби з туберкульозом і вагома частина показників щодо туберкульозу почала поліпшуватися.

На сьогоднішній день стратегічними принципами боротьби з туберкульозом в сучасних умовах слід вважати:
- реорганізацію та реструктуризацію інфраструктури протитуберкульозної служби при збереженні за нею щорічних обсягів фінансування з бюджетів всіх рівнів;
- впровадження сучасних технологій контролю за туберкульозом в усіх регіонах України;
- активізація первинної медико-санітарної ланки у виконанні протитуберкульозних заходів.

Тільки при цих умовах нам в найближчі роки вдасться досягти одужання 90 - 95 % хворих на вперше діагностований бактеріальний туберкульоз. Це також дозволить досягти діагностування не менше 70 % бактеріовиділювачів серед всіх вперше зареєстрованих хворих на туберкульоз, налагодити централізований моніторинг епідемічного нагляду за проведенням протитуберкульозних заходів.