"Ефективність виконання Національної програми боротьби із захворюванням на туберкульоз на 2002-2005 рр. та шляхи покращання ситуації з туберкульозом"
(доповідь академіка АМН України Ю.І. Фещенка
на колегії МОЗ України,
16 грудня 2005 р.)

В багатьох країнах світу доведено, що найефективнішим підходом до фінансування й реалізації протитуберкульозних заходів є програмно-цільовий принцип. Через те ВООЗ у 1994 році розробила й рекомендує свою типову програму контролю за туберкульозом. Вона невеличка, на 13 сторінках, але містить найефективніші протитуберкульозні заходи.

З 1991 р. до 1998 р. в Україні протитуберкульозні заходи здійснювалися хаотично. З 1999 року виконувалися комплексні заходи боротьби з туберкульозом, які були затверджені постановою Кабінету Міністрів України від 23 квітня 1999 р. № 667 "Про комплексні заходи боротьби з туберкульозом". Програмно-цільові принципи ми почали застосовувати з 2002 р., відколи Президент України своїм Указом від 20 серпня 2001 року № 643/2001 затвердив "Національну програму боротьби із захворюванням на туберкульоз на 2002 - 2005 роки"

Національна програма боротьби із захворюванням на туберкульоз на 2002 - 2005 роки містить 29 затверджених заходів за 5 напрямками діяльності:

1. Лікування та профілактика туберкульозу

2. Виявлення та діагностика туберкульозу

3. Організаційні заходи, пов'язані із здійсненням контролю за поширенням туберкульозу, та їх наукове обґрунтування

4. Санітарна та соціальна профілактика туберкульозу

5. Заходи щодо профілактики туберкульозу в тваринницьких господарствах

В рамках Національної програми у всіх 27 адміністративних територіях, у більшості центральних органів виконавчої влади, наприклад, Міністерстві оборони, Державному департаменті України з питань виконання покарань були розроблені, затверджені й впроваджені свої профільні програми.

Ефективність виконання Національної програми

Треба відзначити, що за період виконання Національної програми досягнуті певні успіхи. Так, за 2002 - 2004 роки, за які ми маємо офіційні статистичні дані:

•  на 4,1 % зросло охоплення дорослого населення профілактичними оглядами, або з 49,4 % до 53,5 % до загальної кількості всього населення; аналогічна тенденція спостерігається й серед дитячого населення (зростання на 0,8 %, або з 94,1 % до 94,9 %). Це певною мірою сприяло тому, що почали виявляти більше хворих на туберкульоз - з 36471 до 38403, або на 5,30 %.

• у зв'язку із збільшенням кількості профілактичних оглядів на туберкульоз та поліпшенням їх якості на 2,0 % покращилася ефективність виявлення туберкульозу серед дітей методом туберкулінодіагностики (з 56 % до 58 %). Зважаючи на те, що ми йдемо правильним шляхом і не відмовилися від імунопрофілактики, проводить триразову вакцинацію БЦЖ (немовлятам, в 7 і 14 років) питома вага дітей в структурі нових хворих на туберкульоз в динаміці не зростає, а абсолютна кількість хворих на туберкульоз дітей зменшилася на 3,30 %, або з 697 до 674 дитини, а абсолютне число хворих-підлітків зменшилося на 7,22 %, або з 762 до 707 хворих підлітків. Це є непоганою прогностичною ознакою.

• зважаючи на централізовану закупівлю живильних середовищ з Державного бюджету на 30,0 % збільшилася кількість посівів на 1 хворого на активний туберкульоз легенів (з 8 до 10,40 посівів); на 4,47 % збільшилася  кількість посівів на кожні 100 вперше виявлених хворих на деструктивний туберкульоз (з 98,5 до 102,9 посівів); У зв'язку з поліпшенням бактеріологічної діагностики туберкульозу цілком логічно на 12,26 % збільшилася захворюваність бактеріальним туберкульозом (з 26,1 до 29,3 на 100 тис. населення), однак, на 1,5 % поліпшилося охоплення госпіталізацією бактеріовиділювачів (з 82,5 % до 84,0 %);

• на 17,74 % зменшилася захворюваність контактних осіб з хворими у вогнищах туберкульозної інфекції (з 6,2 до 5,1 на 1000 контактних)

• ми можемо гордитися тим, що завдяки централізованим закупівлям протитуберкульозних препаратів, вперше за роки виконання Національної програми почала поліпшуватися ефективність лікування хворих на туберкульоз.

Так:

- на 2,8 % збільшилася частота припинення бактеріовиділення серед хворих на бактеріальний туберкульоз (з 86,7 % до 89,5 %);

- на 3,6 % збільшилася частота загоєння каверн серед хворих на деструктивний туберкульоз (з 74,3 % до 77,9 %);

Наявність необхідної кількості протитуберкульозних препаратів сприяло тому, що охоплення хіміопрофілактикою контактів збільшилося на 3,8 %, або з 90,9 % до 94,7 %; це стосується дітей, підлітків і дорослих;

• вперше за остання 10 років збільшилася хірургічна активність щодо легеневого та позалегеневого туберкульозу, й поліпшилася ефективність фтизіохіохірургічного лікування; це свідчить про фінансову підтримку хірургічних методів лікування з місцевих бюджетів;

• намітилася тенденція до охоплення стаціонарним лікування нових хворих - збільшення на 0,3 %, або з 91 % до 91,3 %;

• вдвічі зменшилася кількість дітей, що померли від туберкульозу (у 2002 р. померло 8 дітей, у 2004 р. - 4 дітей);

• на 0,5 % зменшилася смертність хворих до 1 року спостереження (з 14,2 % до 13,7 % від загальної кількості померлих від туберкульозу);

• на 9,09 % зменшилася інвалідність працездатного населення внаслідок туберкульозу (з 3,3 до 3,0 на 10 тис. населення), причому кількість випадків первинної інвалідності від туберкульозу серед працездатного населення зменшилася на 8,39 %, або з 9367 до 8581 випадків;

• похвально, що за роки реалізації Національної програми на 7,5 % збільшилося число бактеріовиділювачів, що були ізольовані з гуртожитків (з 20,7 % до 28,2 %), і на 5,1 %, що були ізольовані з багатонаселених квартир (з 7,7 % до 12,8 %). На 2,6 % більше ізольовано дітей (з 33,9 % до 36,5 % до загальної кількості дитячих контактів);

• суттєво поліпшилася ситуація серед сільськогосподарських тварин та ефективність оздоровлення тваринницьких господарств: якщо у 2002 р. виявлено 7076 хворих на туберкульоз тварин, то у 2004 р. - 6889, або на 2,71 % менше, причому за ці роки в 104,13 раз зменшилася кількість не зданих хворих тварин (у 2002 р. не здано 833 тварини, у 2004 р. - 8 голів);

Виконання Національної програми

Як бачимо Національна програма відіграла позитивну роль в боротьбі з туберкульозом в Україні, хоча із 29 заходів Національної програми протягом чотирьох років виконано 26 заходів, які не потребували додаткових цільових асигнувань, не в повному обсязі виконаний 1 захід, не виконано 2 заходи.

Із Державного бюджету в рамках програми фінансувалася тільки закупівля протитуберкульозних препаратів, живильних середовищ, цифрових рентгенівських установок, закуплене й деяке інше медичне обладнання. Решту програмних заходів або виконувалися без фінансування, або фінансувалися із місцевих бюджетів за залишковим принципом.

Так, пункт 6. передбачав "Забезпечувати харчування хворих на туберкульоз у протитуберкульозних закладах відповідно до встановлених норм". Цей пункт виконується не в повному обсязі. Із місцевих бюджетів у більшості областей не в повному обсязі фінансується харчування стаціонарних хворих на туберкульоз у протитуберкульозних закладах. Відповідно до затверджених норм харчування вартість харчування одного хворого в день передбачалася в обсязі не менше ніж 8,2 гривні. В регіонах України вартість харчування становила в середньому 5,65 грн., тобто не доведена до задекларованого рівня. Проте за ці роки відбувалася інфляція, дорожчали продукти харчування й все це не враховувалося. Таким чином, кошти на харчування хворих на туберкульоз виділяються нижче прожиткового мінімуму.

В пункті 19 передбачено "Розробити систему моніторингу епідеміологічних факторів поширення туберкульозу та стандартів якості протитуберкульозних заходів (профілактика, виявлення, діагностика, лікування, медико-соціальна реабілітація, диспансеризація тощо) і створити відповідні реєстри". Звичайно, це дуже потрібна річ, бо без моніторингу й реєстрів ми не можемо взяти під контроль епідемічну ситуацію з туберкульозу і управляти нею. Отже, п. 19. не виконаний. Не створені комп'ютерні реєстри 27 регіональних, в установах виконання покарань, а на базі нашого Інституту через брак коштів. Ці заходи передбачені виконати за кошти позики Світового банку, але ця робота не зрушиться ні на крок, доки МОЗ України не затвердить обліково-звітні форми, що адаптовані до міжнародних стандартів, і доки не будуть затверджені модулі, бо без них неможливо проводити навчання фахівців, в т.ч. операторів з моніторингу та статистиків.

Пункт 21 передбачав "Створити державний центр інформаційних медичних технологій діагностики та лікування туберкульозу, використовуючи базу Інституту фтизіатрії й пульмонології імені Ф.Г.Яновського Академії медичних наук України та регіональні центри при обласних протитуберкульозних диспансерах". Не виконаний через відсутнє фінансування. Не створений державний центр інформаційних медичних технологій діагностики та лікування туберкульозу на базі нашого Інституту та регіональні центри при обласних протитуберкульозних диспансерах. Вони теж будуть виконані за кошти позики Світового банку.

Таким чином, Національна програма виконується. Їі заходи, які потребують додаткового цільового фінансування, будуть виконані в рамках позики Світового банку.

Шляхи покращення ситуації з туберкульозу в Україні

У цьому році закінчується чинна Національна програма. Спершу був розроблений проект нової програми на 2006-2010 рр. Однак, під впливом так званих фахівців ВООЗ в Україні, керівників різних пілотних проектів МОЗ прийняло рішення не затверджувати цього проекту програми, а продовжити на 1 рік чинну Національну програму, але вона з невідомих нам причин не продовжена. Спираючись на декларацію Тисячоліття ООН від 2003 року, яку підписали 189 країн, включаючи Україну, і зобов'язалися досягти одну із 6 зазначених там цілей - обмеження поширення туберкульозу й започаткування тенденції до скорочення його масштабів. Для досягнення цієї цілі МОЗ України має намір запровадити ДОТС-стратегію, адаптовану до українських національних умов. На період підготовчого етапу до розробки й прийняття зазначеної стратегії Інститутом був підготовлений проект постанови Кабінету Міністрів України, яка повинна затвердити однорічну "Програму контролю за туберкульозом в Україні на 2006 рік", але й ця програма ще не затверджена, як і не продовжена чинна.

Таким чином, ми вступаємо у 2006 рік без Національної програми, а якщо немає програми, то вступаємо з хаосом в роботі й без належного фінансування. Хто понесе відповідальність за цей злочин?

Із запізненням розпочалося й зараз зволікається впровадження позики Світового банку. В рамках цієї позики ми повинні працювати за Міжнародними стандартами. Обладнання не поступає в регіони, моніторинг не налагоджений. Все це веде до зриву впровадження позики Світового банку.

Що нам треба зробити в першу чергу?

1. Необхідно затвердити концепцію реорганізації та реструктуризації протитуберкульозної служби, впровадження адаптованої ДОТС-стратегії в Україні, прийняти Національну програму контролю за туберкульозом в Україні на 2006-2010 роки й забезпечити її фінансуванням, створити Центр контролю за туберкульозом в Україні, й підпорядкувати йому вертикаль управління протитуберкульозної службою на період епідемії.

2. Щоб призупинити зростання питомої ваги хіміорезистентного туберкульозу, за кошти проекту МБРР "Контроль за туберкульозом і ВІЛ/СНІДом в України" треба оснастити бактеріологічні лабораторії всіх рівнів необхідним обладнанням, провести навчання лаборантів, налагодити внутрішній та зовнішній контроль якості роботи лабораторій. Забезпечувати адміністративні території протитуберкульозними препаратами І та II ряду через Державне замовлення й не допускати перебоїв у постачанні препаратів.

3. Для зменшення захворюваності на туберкульоз серед медичних працівників треба за кошти місцевих бюджетів привести протитуберкульозні заклади у відповідність до санітарних норм і забезпечити їх вентиляцією, забезпечити медпрацівників предметами захисту від туберкульозу.

4. Слід реалізувати моніторинг туберкульозу за кошти позики МБРР в рамках проекту "Контроль за туберкульозом і ВІЛ/СНІДом в Україні".

Це той мінімум, який треба реалізувати в першу чергу, а на довгостроковий період треба вплинути на причини неблагополуччя з туберкульозом в Україні:

1. Подолати соціально-економічну кризу в країні, охороні здоров'я та протитуберкульозній службі.

2. Щоб поліпшився колективний імунітет, і знизилась сприйнятливість населення до туберкульозу треба:

     а) поліпшити життєвий рівень і харчування народу;

     б) долати наслідки аварії на ЧАЕС;

     в) боротися з екологічним забрудненням території України;

     г) проводити політику так, щоб мінімізувати стресові ситуації серед населення, обумовлені нестабільною соціально-економічною ситуацією, непевністю в завтрашньому дні.

Отже, подальша ситуація з туберкульозу залежить від рівня української економіки й добробуту нашого народу.