2000.- № 2.- Дополнение.
СТАТЬИ

Оглавление номера

Ю.И. Фещенко

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СОВРЕМЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г.Яновского АМН Украины

Основным принципом лечения бронхиальной астмы является постоянное проведение противовоспалительной терапии, уменьшающей количество хронических симптомов и предупреждающей обострение заболевания на основе ступенчатого подхода.

Наиболее эффективными средствами противоспалительной долгосрочной базисной терапии являются глюкокортикостероиды, предпочтительно ингаляционные.

Ступенчатый подход к базисной терапии бронхиальной астмы предполагает разный объём и интенсивность терапевтического вмешательства, четко регламентированный симптомами, показателями функции дыхания и ответом на терапию.

Симптоматическая терапия - селективные ?2-адреноагонисты короткого действия применяются только для купирования острых симптомов бронхиальной астмы.

По соотношению применяемых противовоспалительных средств (кортикостероидов, кромонов, а также обладающих определенным противовоспалительным эффектом, пролонгированного действия ?2-агонистов, теофиллинов и антилейкотриенов), и ?2-агонистов короткого действия можно судить корректности терапии на каждой из классификационных ступеней бронхиальной астмы. Так, возможна ситуация, когда больной получает интенсивную противовоспалительную терапию, у него полностью отсутствует потребность в использовании ?2-агонистов короткого действия. При этом объем противовоспалительной терапии, возможно, несколько избыточен и можно сделать попытку опуститься на предшествующую ступень, соответствующую более легкой степени бронхиальной астмы. В ситуации же, когда ?2-агонисты принимаются более 4-6-8-10 раз в день, больной не получает адекватной его состоянию противовоспалительной терапии, и ее следует усилить, перейдя на следующую ступень, соответствующую более тяжелому течению заболевания.
Существует два подхода с целью достижения контроля бронхиальной астмы при проведении базисной терапии.

Первый подход является предпочтительным - это быстрое достижение контроля симптомов путем проведения интенсивного лечения (назначение короткого курса преднизолона или высоких доз ингаляционных кортикостероидов в дополнение к терапии, которая соотносится с уровнем степени тяжести у больного согласно ступенчатого подхода) с последующим уменьшением интенсивности лечения.

Второй подход - начинать лечение, соответствующее степени тяжести БА и усиливать терапию, поднимаясь по ступеням, если это необходимо.
Следует подниматься по ступеням, усиливать терапию, если контроль не достигнут или он неустойчив. Обычно улучшение может быть достигнуто в течение месяца. Но при этом необходимо проверить правильно ли больной выполняет назначенное лечение и избегает ли триггеров бронхиальной астмы. Опускаться по ступеням, т.е. уменьшать интенсивность терапии, если контроль бронхиальной астмы устойчив, можно минимум через 3 месяца.
В результате каждого из этих подходов больной должен принимать минимальное количество медикаментов, необходимое для поддержания контроля бронхиальной астмы.

Проверка эффективности и безопасности лечения проводится 1 раз в 3-6 месяцев, если астма находится под контролем.

Бронхиальная астма находится под контролем, если у больного отсутствуют ночные и дневные симптомы, нет выраженных обострений, нет необходимости или снижена потребность в быстродействующих симптоматических средствах (?2-агонистах), сохраняется нормальная жизненная активность, в том числе и физическая, отмечаются нормальные (или околонормальные) величины показателей функции дыхания.
Необходимость в консультации больного у специалистов, занимающихся проблемой бронхиальной астмы, возникает при осложненном клиническом течении заболевания, неудовлетворительном ответе на терапию, и если у больного выставлен диагноз, соответствующий третьей или четвертой ступени бронхиальной астмы.

Трудным моментом во внедрении ступенчатого подхода может быть диссоциация между очень низким уровнем симптомов, хорошей функцией легких, относительно сохранным состоянием жизни и необходимостью проведения противовоспалительной терапии бронхиальной астмы. Так, в группе пациентов с легкой персистирующей бронхиальной астмой, составляющей по некоторым оценкам около 40-70 % больных бронхиальной астмой, труден комплаенс, согласие между рекомендациями врача и исполнительностью пациента.

Кроме того, при предложенной в настоящее время схеме ступенчатого подхода в терапии бронхиальной астмы, рекомендуется нарастание интенсивности противовоспалительной терапии до достижения контроля бронхиальной астмы. Многие специалисты в вопросах ведения бронхиальной астмы придерживаются, однако, обратного, начиная терапию агрессивно с пероральных стероидов или высоких доз ингаляционных стероидов до достижения контроля заболевания, с последующим уменьшением интенсивности противовоспалительной терапии с определением минимально необходимой дозы стероидов или других противовоспалительных средств.

В международном ступенчатом подходе к лечению и ведению бронхиальной астмы недостаточно отражена проблема взаимодействия или сочетания бронхиальной астмы с ХОЗЛ. Многие из наиболее сложных пациентов при сочетании бронхиальной астмы и ХОЗЛ продолжают курить. При этом они демонстрируют обратимость бронхообструкции в пробах с бронхолитиками и некоторый ответ на пероральные или ингаляционные стероиды. Однако, у этих больных не удается достичь нормальных значений бронхиальной проходимости и ликвидации симптомов, как бы интенсивно мы их не лечили.

Поставленный в соответствии с клиническими симптомами и наличием бронхиальной проходимости в пробе с бронхолитиком диагноз бронхиальной астмы предполагает назначение высоких доз ингаляционных и оральных стероидов. Но затем ввиду недостаточного эффекта из-за сопутствующего ХОЗЛ лечение неоправданно прерывается. В настоящее время нет достаточного количества исследований, позволяющих дать обоснованные рекомендации по лечению больных ХОЗЛ, сочетающихся с частично обратимой бронхиальной астмой.

В отечественном консенсусе по лечению бронхиальной астмы предусмотрено более широкое использование холинолитиков в плановой терапии бронхиальной астмы третьей и четвертой ступени, а также при сочетании бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита, когда велика вероятность патогенетической роли нарушений холинергической регуляции бронхиальной проходимости.

В связи с ведением больных бронхиальной астмой в соответствии со ступенчатым подходом возникают вопросы и о месте новых противоастматических препаратов на этих ступенях, таких как антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ингибиторы 5-липооксигеназы, ингибиторы фосфодиэстеразы, нового типа ингаляционных стероидов, комбинированные препараты (включающие в себя пролонгированные ?2-агонисты и ингаляционные стероиды), новые бронхолитики.

Относительно использования ?2-агонистов короткого действия длительное время велась дискуссия о том, что применение фенотерола, а затем и сальбутамола, связывалось с повышением уровня смертности от бронхиальной астмы. Результатом его явилось заключение об отсутствии такой связи, а увеличение смертности объяснялось тяжелым течением бронхиальной астмы, когда в отсутствие достаточной противовоспалительной терапии увеличивалась кратность использования бронхолитиков - ?2-агонистов.

В настоящее время, на основании данных долгосрочных исследований по изучению течения бронхиальной астмы на фоне монотерапии ?2-агонистами короткого действия показано отрицательное влияние такой тактики (десенситизация адренергических рецепторов, проявляющееся и постепенным падением функциональных показателей дыхания).
Поэтому в современных соглашениях по лечению бронхиальной астмы имеются четкие указания об использовании ?2-агонистов короткого действия (наиболее эффективных бронхолитиков при бронхиальной астме) лимитировано, только для снятия симптомов и в сочетании с плановой противовоспалительной терапией.

Пролонгированные ?2-агонисты (сальметерол, формотерол), обладают не только длительным бронхолитическим действием, что важно при бронхиальной астме физической нагрузки, ночной бронхиальной астме, но и уменьшают воспаление в бронхиальном дереве, рекомендуются в сочетанной терапии с ингаляционными или пероральными кортикостероидами, когда достигается спарринг-эффект и появляется возможность снижения дозы стероидов при хорошем контроле бронхиальной астмы. При назначении пролонгированных ?2-агонистов следует обратить внимание и на уникальную фармакокинетику сальметерола.

При тяжелом, остром течении бронхиальной астмы в качестве бронхолитика может использоваться адреналин. Особенно показано его применение при генерализованных аллергических реакциях. В некоторых исследованиях рекомендуется применение адреналина, когда предшествующее применение селективного ?2-адреноагониста было недостаточно эффективно. Теоретическое обоснование такого эффекта - более выраженное в ответ на воздействие ?-агониста снижение набухания эпителия дыхательных путей, которое имеет место при тяжелой бронхиальной астме.

В ступенчатой классификации бронхиальной астмы не обозначены акценты, как в плане степени тяжести так и особенности терапии таких патогенетических вариантов бронхиальной астмы как: аспириновая бронхиальная астма, бронхиальная астма физической нагрузки, аллергическая (атопическая) бронхиальная астма, бронхиальная астма с гастро-эзофагальным рефлюксом, предменструальная бронхиальная астма, бронхиальная астма у больных с тиреотоксикозом, кортикозависимая и кортикорезистентная бронхиальная астма, внезапно развившаяся тяжелая бронхиальная астма, хроническая бронхиальная астма с фиксированной обструкцией. Особые характеристики бронхиальной астмы могут быть указаны в диагнозе после определения классификационной ступени.
Само определение бронхиальной астмы предполагает обратимую обструкцию и наличие только преходящей вентиляционной недостаточности по обструктивному типу, которая выявляется в период приступа или с помощью функциональных проб. Однако у пациентов с резистентной бронхиальной астмой, при тяжелой бронхиальной астме на четвертой ступени часто определяется фиксированная бронхообструкция и как следствие развивается дыхательная недостаточность, которая также должна быть отражена в клинической формулировке диагноза и даны рекомендации по ее лечению.

Лечение ломкой бронхиальной астмы стандартным путем недостаточно эффективно. Важным условием достижения результатов является хороший комплаенс, при котором правильная, осознанная больным тактика поведения и применения медикаментов может предупредить тяжелое обострение.
Необходимо добиться контроля влияния аллергенов, так как многие больные с первым типом ломкой бронхиальной астмы имеют домашних животных, поддерживающих постоянную сенсибилизацию.

Используются обычно высокие дозы ингаляционных или оральных стероидов.

При первом типе ломкой бронхиальной астмы назначаются высокие дозы ?2-агонистов подкожно или внутривенно, в то время как высокие дозы ингалируемых/небулизируемых ?2-агонистов менее эффективны, что не находит объяснения. Эфективно применение адреналина, теоретически обоснованное воздействием на альфа-адренорецепторы, что уменьшает отек слизистой дыхательных путей.

Имеются новые сообщения об эффективности антагонистов лейкотриеновых рецепторов при этой тяжелой, резистентной к терапии бронхиальной астмы.

Учитывая высокий уровень психосоциальных нарушений у больных этой группы полезна индивидуализированная психотерапия.
В лечении тяжелой пременструальной бронхиальной астмы кортикостероиды мало эффективны. Применяются в высоких дозах внутримышечно прогестерон в течение недели до начала менструации.

Возможными побочными эффектами могут быть состояния депрессии или задержка жидкости. Альтернативой может быть назначение гонадотропин-рилизинг гормона.

Если бронхиальная астма продолжает оставаться все же неконтролируемой с тяжелыми симптомами возможно применить овариэктомии.

Стероидорезистентная бронхиальная астма встречается приблизительно меньше 1 на 1000 больных. Причины по которым часть больных являются резистентными к высоким дозам кортикостероидов неизвестны. 

Предполагается роль определенных провоспалительных цитокинов, длительно действующих высоких концентраций ?2-агонистов, индуцирующих стероидорезистентность.

Достижение контроля стероидорезистентной бронхиальной астмы весьма проблематично. Когда развиваются серьезные побочные эффекты стероидотерапии в высоких дозах, а бронхиальная астма не контролируется, показана стероид-спарринговая терапия. В дополнение к стероидам могут назначаться длительно-действующие ?2-агонисты, теофиллин, недокромил натрия, метотрексат, соли золота, циклоспорин А, азатиоприн. Имеются также немногочисленные положительные результаты применения внутривенного иммуноглобулина, анти-CD4 моноклональных антител, макролидного антибиотика тролендомицина, дапсона, гидроксихлорохина, колхицина, небулизированного лидокаина.

Все эти лекарственные средства назначаются с целью улучшения контроля астмы, улучшения действия стероидов, а возможно, и снижение их дозы.

Продолжается поиск безопасной альтернативной фармакотерапии стероидорезистентной бронхиальной астмы.

Применение таких иммуносупрессантов как метотрексат, циклоспорин А или соли золота сопряжено с серьезными побочными эффектами. Эффективность применения внутривенного иммуноглобулина и анти-CD4-антител еще недостаточно проверена практикой и сопряжена с риском побочных эффектов.

Недокромил, лейкотриены (рецепторные антагонисты и ингибиторы синтеза), а также ингаляционный лидокаин являются предпочтительными, так как обладают некоторым стероид-спарринговым эффектом при немногочисленных побочных эффектах.
Надежды связывают с такими новыми лекарственными средствами как антагонисты нейропептидов, антицитокины, антииммуноглобулин-Е, нестероидные гормоны, которые в будущем, возможно, будут альтернативой глюкокортикостероидам при стероидорезистентности.

При лечении бронхиальной астмы очень важен комплаенс (согласие) врача и больного в вопросе отношения к болезни и к лечению, направленный на наилучший результат.

Для достижения комплаенса очень важен авторитет врача (профессионал, лидер, учитель, инструктор, советчик).
Больной должен иметь достаточный объем информации в доступной форме, которую он может воспринять, исполнить, адаптировать по отношению к себе и руководствоваться ею.

Фундаментальным аспектом качества жизни является уважение пациента и утверждение в нем самоуважения, уверенности в том, что при правильно проводимой терапии бронхиальной астмы можно жить не ощущая симптомов, не нанося ущерба своему социальному статусу и физическому состоянию.

При работе с больным бронхиальной астмой необходимы четко поставленные цели и пути их реализации как можно менее обременительные для больного (чем проще назначение, тем лучше исполнение).

Отсутствие комплаенса может быть и причинным фактором такого тяжелого события как смерть от бронхиальной астмы.

Комплаенс у тяжелых больных бронхиальной астмой улучшается если противовоспалительная терапия кортикостероидами начинается с высоких доз и затем по достижении определенных результатов снижается до оптимально эффективной.

Если действовать по обратной схеме, то больной не почувствовав улучшения состояния на первых этапах терапии перестает принимать медикаменты.

В образовательных программах по бронхиальной астме необходимо освещать такие вопросы, как:

Что такое бронхиальная астма (физиология, симптомы)?

Может ли ребенок перерасти бронхиальную астму?

Лекарства при бронхиальной астме (у беременных, детей, взрослых)?

Каковы признаки того, что бронхиальная астма выходит из-под контроля?

Какие меры необходимо предпринять, если астма выходит из-под контроля?

Бронхиальная астма и аллергены

Бронхиальная астма и физические нагрузки

Бронхиальная астма и холодный воздух

Что может привести к бронхиальной астме?

Каковы симптомы бронхиальной астмы?

Почему симптомы повторяются и бронхиальная астма прогрессирует?

Каковы цели лечения?

Когда и в каком объеме начинать лечение бронхиальной астмы?

Важность комплаенса при бронхиальной астме

Необходимость исключения (или ограничения) триггеров при бронхиальной астме

Ингаляционные лекарственные средства - преимущества, техника применения

Побочные эффекты терапии бронхиальной астмы и меры по их предупреждению и лечению

Что дает контроль дыхания при бронхиальной астме, возможности и техника пикфлоуметрии, периодического исследования спирографии

Важность провокационных проб в процессе диагностики и терапии бронхиальной астмы

С целью усовершенствования лечения больных бронхиальной астмой необходимы повышение профессионализма в отношении бронхиальной астмы на всех этапах оказания помощи больному; больше коммуникабельности и сотрудничества медработников, четкая регламентация обязанностей каждого (педиатра, терапевта, врача скорой помощи, пульмонолога, аллерголога, реаниматолога); больше заботы и меньше технологий; постоянный контроль фармакоэкономических аспектов терапии с оптимальным подбором необходимых противовоспалительных и бронхолитических препаратов учетом соотношения стоимости/эффективности.

Фещенко Ю.И. Основные принципы современного лечения бронхиальной астмы // Укр. пульмонолог. журн. - 2000. - № 2, дополнение.- С. 22 - 24.

Оглавление номера