2000.- № 2.- Дополнение.
СТАТЬИ

Оглавление номера

Л.А.Яшина

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г.Яновского АМН Украины

В клинической диагностике и оценке степени тяжести БА важно обращать внимание на детализацию ночных, утренних, дневных симптомов.
Так, анализируя ночь, следует оценить количество и продолжительность пробуждений с использованием бронходилятаторов или без них, сокращение времени ночного сна.

Отслеживая утреннюю форму больного БА следует остановиться на вопросах о наличии симптомов при пробуждении, скованности в груди, подъеме раньше обычного в связи с астмой, необходимости применения бронхолитиков.

Дневные симптомы, на которые следует обратить внимание, это ограничение активности, интенсивность и продолжительность свистящего дыхания в связи с разной интенсивностью и характером видов деятельности (физическая, эмоциональная нагрузка, уборка квартиры, стирка и т.д.), непродуктивного характера кашель, дискомфорт в груди.
При функциональном исследовании больных бронхиальной астмой типичной является обратимая и вариабельная бронхообструкция.
Бронхообструкция определяется с помощью пикфлоуметрии и спирографии с анализом петли поток-объем форсированного выдоха.
Пикфлоуметрия - доступный метод исследования бронхиальной проходимости в процессе диагностики, дифференциальной диагностики, мониторинга эффективности лечения, своевременного предупреждения обострений заболевания.

Показатель пикфлоуметрии - пиковая объемная скорость выдоха (ПОС выд) у больных бронхиальной астмой возрастает более чем на 15 процентов через 15 - 20 минут после ингаляции ?2 агониста короткого действия (сальбутамола, беротека ).

Желательно, чтобы пикфлоуметром был оснащен каждый больной бронхиальной астмой. Проводимая с помощью пикфлоуметра обьективная оценка бронхиальной проходимости очень важна для врача и пациента, так как часто симптомы астмы маловыражены, больной не может их идентифицировать или адекватно оценить степень тяжести своего состояния.
Показательной в плане реальной помощи пикфлоуметрии является ситуация, когда на фоне кажущегося благополучия и отсутствия четко очерченных симптомов БА, постепенно ухудшаются показателях пикфлоуметрии, фиксируемые больным в дневнике. Это может служить сигналом приближающегося обострения или неадекватного проведения плановой противовоспалительной терапии.

Симтомом неконтролируемого ведения БА являются так называемые "утренние провалы" - резкие падения ПОСвыд. по утрам.
Иногда возникают ситуации, когда в течение первичного обследования, в том числе и с использованием спирографии, пикфлоуметрии с фармакологическими пробами невозможно с уверенностью диагностировать БА. Так, больной может предъявлять жалобы, характерные для БА, беспокоящие его в ночное время, и так как заболевание характеризуется выраженной лабильностью симптомов, во время визита к врачу бронхиальная проходимость может быть совершенно нормальной, даже в случае персистирующей БА. В таких случаях двух - трех недельный мониторинг ПОС выд., с фиксацией утреннего и вечернего значения показателя, а также величины его при развитии симптомов в любое время суток существенно помогает определиться с диагнозом и тактикой терапии.

С помощью пикфлоуметрии появляется доступная возможность после назаначения курса кортикостероидов в таблетках определить персонально лучшие значения бронхиальной проходимости.
Еще одним важным аспектом применения пикфлоуметрии является ее многократное в течение суток проведение при обострении астмы. При этом объективно отслеживается динамика бронхиальной проходимости, податливость бронхообструкции применяемому лечению.
Очень важно правильно соблюдать методологию пикфлоуметрии, измерение ПОС выд. необходимо проводить ежедневно (как минимум утром и вечером) на протяжении всего лечения БА с записью значений показателя в дневнике самонаблюдения. Полезно, при возникновении симптомов измерить ПОС выд. на высоте астматического приступа и спустя 15 - 20 минут после применения лекарственного средства. Таким образом, анализируя данные дневниковых записей врач может оценить как степень тяжести приступа, так и эффективность назначенного лекарственного средства.

При постановке диагноза и периодически во время лечения заболевания применяется спирография , интегральный показатель бронхиальной проходимости которой ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1 секунду) хорошо коррелирует с ПОС выд.

У больных с необратимой бронхообструкцией при тяжелой БА для проведения дифференциальной диагностики с другими обструктивными и рестриктивными заболеваниями легких недостаточно спирографического исследования функции дыхания.

Показано проведение бодиплетизмографии с исследованием общей емкости легких, ее структуры, бронхиального сопротивления. При развитии выраженной дыхательной недостаточности исследуется диффузионная способность легких и кислотно - щелочное состояние крови.Параметры, полученные в результате таких исследований полезны не только для дифференциации БА с другими заболеваниями. В случае подтверждения БА, они дают возможность определиться со степенью дыхательной недостаточности и тактикой интенсивной терапии.

При легкой персистирующей БА или интермиттирующей БА, в фазе ремиссии (спонтанной или в результате проведенной предшествующей терапии) симптомы заболевания и нарушение бронхиальной проходимости при пикфлоуметрии и спирографии могут отсутствовать.
В таких случаях диагноз и степень тяжести БА подтверждается при исследовании бронхиальной гиперреактивности (PD20-провокационная доза бронхоконстриктора - гистамина, метохолина, приводящая к 20 % падению ОФВ1); оценке "качества жизни"; результатов бронхоальвеолярного лаважа (клеточный состав и/или медиаторы воспаления), результатов биопсии бронхов (структура бронхиальной стенки и клеточный состав); содержания оксида азота в выдыхаемом воздухе, количества и выраженности обострений БА в анамнезе.

Диагностика бронхиальной астмы физического усилия проводится с помощью провокационной пробы с физической нагрузкой (после мониторинга ЭКГ) на тредмиле или велоэргометре.
Наличие атопии, специфическая сенсибилизация, подозреваемая у больного при анализе клинических симптомов диагностируются путем постановки кожных прик-тестов со специфическими аллергенами в период ремиссии под контролем аллерголога. Исследуется также содержание специфического IGE. Высокая вераятность позитивного результата исследования отмечается при наличии таких атопических заболеваний в анамнезе, как аллергический ринит, коньюктивит, экзема.

Наиболее важными параметрами используемыми для оценки ответа больного на терапию БА являются ОФВ1, ПОСвыд, счет симптомов БА (дневных и ночных), использование ?2-агонистов короткого действия и количество обострений БА.

Применение пероральных или высоких доз ингаляционных стероидов в инициальной противовоспалительной терапии БА позволяет определить ту планку к которой нужно стремиться при ведении больных в дальнейшем - минимальный счет симптомов БА и наилучшие величины бронхиальной проходимости у конкретного больного.

Назначение 2-3 недельного курса преднизолонотерапии или ингаляционной стероидной терапии в высоких дозах помогает в дифференциальной диагностике ХОБ и БА, при которой эффект этих лекарственных средств на клинические симптомы и бронхиальную проходимость явно позитивен.

Недостаточный эффект на курсовое применение пероральных стероидов с увеличением ОФВ1 менее чем на 15 указывает на неастматический характер заболевания, отсутствие комплаенса или, реже, стероидо-резистентную БА.
Известно существование определенной группы пациентов с БА, которые не отвечают на ингаляционные стероиды, даже при назначении препаратов в высших дозах. Вариабельно эффективны в таких случаях и пероральные кортикостероиды. Но прежде чем остановиться на диагнозе БА, тяжелой для лечения, в таких случаях необходимо провести более тщательную дифференциальную диагностику.

Известно, что не только БА, но и многие другие состояния и патологические процессы могут приводить к периодическому свистящему дыханию и кашлю: это ХОБ, обструктивные процессы в гортани, дисфункция голосовых связок, трахеобронходискинезия, центральная обструкция дыхательных путей, обусловленная внутренними и наружными факторами, включая ингалирование инородных тел в бронхи.

Не следует забывать и об астмаподобной симптоматике, обусловленной облитерирующим бронхиолитом, муковисцидозом у молодых, бронхоэктатической болезнью, гипервентиляционным синдромом или левожелудочковой недостаточностью у пожилых.

Трудности для стандартизированного лечения БА могут быть в случае гиподиагностики таких состояний, как заболевания верхних дыхательных путей, включая ринит/синусит с наличием или отсутствием полипоза; гастроэзофагальный рефлюкс; экспозиция аллергенов, включая профессиональные или неустановленные ; наличие синдрома обструктивного апное во сне; использование медикаментов, обостряющих течение БА (?-адренэргических блокаторов или салицилатов при аспирин-индуцированной БА); наличие бронхолегочного аспергиллеза или упорной легочной эозинофилии в ряде случаев, являющейся преамбулой системного заболевания; психосоциальные факторы, закрепляющие болезнь как установившуюся сущность.

При проведении плановой терапии БА в соответствии с консенсусом, когда используетсянеобходимый комплекс лекарственных средств (противовоспалительных и симптоматических) контроль переносимости и безопасности терапии осуществляется путем систематической регистрации побочных эффектов. При использовании системных стероидов периодически исследуется содержание уровней кортизола в сыворотке крови и моче, рост у детей, метаболизм костной ткани. При лечении ингаляционными стероидами оцениваются возможные местные побочные эффекты - кандидоз ротовой полости, осиплость голоса.

При необходимости частого и в больших дозах применения ?2-агонистов необходимо мониторировать ЭКГ, содержание калия в сыворотке крови.
Особую проблему составляет диагностика так называемой трудной, или терапие-резистентной БА. Она определяется как БА с выраженными симптомами заболевания и ухудшением бронхообструкции несмотря на продолжающийся полный объем помощи в соответствии со ступенчатой классификацией заболевания. По данным различных авторов тяжелая, или терапие-резистентная БА составляет около 5 случаев заболевания.
Концепция резистентной к терапии БА включает три основные составляющие. Это болезнь и ее тяжесть, это собственно больной и это ведение больного, включая терапию. Различные комбинации этих составляющих могут привести к тяжелой, резистентной к терапии БА.
Таким образом, тяжелая для терапии БА включает заболевание, неконтролируемое стандартной терапией, с низкой легочной функцией, тяжелыми клиническими проявлениями, преднизолон-зависимое или преднизолон-резистентное.

Глюкокортикоидо-зависимая БА характеризуется контролем клинических симптомов только при применении высоких доз системных глюкортикоидов.
Глюкокортикоидо-резистентная БА в большинстве исследований характеризуется остутствием контроля симптомов и улучшения бронхиальной проходимости в ответ на 4-недельный курс преднизолона в суточной дозе 40 - 50 мг, но при этом сохраняется бронхолитический эффект ?2-агонистов.
Неконтролируемая БА проявляется хроническими персистирующими симптомами, возникающими чаще в ночное время; частыми обострениями; часто повторяющимися обращениями в скорую помощь. При этом характерны особые психосоциальные обстоятельства, акцентуация симптомов, низкий уровень самооценки и небрежное отношение к своему здоровью.
Частые обострения заболевания могут быть связаны не только собственно с БА, но и с недостаточной диагностикой и лечением сопутствующих заболеваний (ринита, ХОБ и др.).

При неконтролируемой БА предполагается частая необходимость в скоропомощных вмешательствах при многократных обострениях. Лечение же в стационаре, отделении интенсивной терапии повышает стоимость ведения больного БА. Существует порочная практика использования только самопомощи при неконтролируемой БА, когда однажды установленный диагноз заболевания и назначенная терапия не переосвидетельствуются на протяжении многих лет, больной не полно обследуется и неполноценно лечится, и как следствие, утяжеление течения БА.

В функциональном плане признаком тяжелой БА является отсутствие полной обратимости и разной степени фиксированная бронхообструкция, не подверженная действию терапии, включающей и курс преднизолона. Отмечается характерное для ХОБ, а не для обычного течения БА, ускоренное падение ОФВ1 при длительном наблюдении, увеличивается спонтанная или индуцированная гиперреактивность бронхов, суточная вариабельность ОФВ1, снижается ответ на бронходилятаторы - ?2-агонисты.

Тяжелая БА не является синонимом трудно-контролируемой БА. С точки зрения полноты и качества назначаемого лечения она может вполне соответствовать рекомендациям ступенчатого подхода, но по общему объему медикаментозного лечения и недостаточному ответу соответствовать тяжелой, резистентной к терапии БА.

"Трудная" БА характеризуется постоянством или регулярностью дневных и ночных симптомов, ограничением жизненного стиля и ухудшением качества жизни, увеличением частоты использования (2-агонистов короткого действия (более 4, 6, 8 ингаляций в течение суток), курсов преднизолона (более 2-3 в году), частыми обращениями за скорой помощью.

Отмечается резистентность заболевания к включению в плановую терапию высоких доз ингаляционных стероидов (>2,000 мг беклометазона; 1,600 мг будесонида, 1,000 флутиказона в сутки) в сочетании (или без) с пролонгированными ?2-агонистами или теофиллином.
У некоторых больных могут иметь место внезапные тяжелые эпизоды БА с постепенным или острым началом со спонтанным разрешением. Однако у части больных эти эпизоды могут иметь фатальный исход.

Для оценки степени тяжести и патофизиологии трудной/терапие-резистентной БА предлагается следующий перечень исследований: карта учета симптомов и использования ?2-агонистов; спирометрическое измерение (бодиплетизмографическое) легочных объемов, исследование диффузионной способности легких; исследование бронхиальной гиперреактивности в пробах с метахолином/гистамином; измерение суточной вариабельности ПОСвыд; оценка качества жизни.
Ответ на фармакотерапию определяется с учетом оценки комплаенса к терапии и ингаляционной технике; бронхолитического ответа на ?2-агонисты; ответа на курсовое применение системных кортикостероидов.
Рентгенологическое исследование легких проводится с целью исключения других заболеваний легких: бронхоэктазов, эмфиземы, облитерирующего бронхиолита, экзогенного аллергического альвеолита, опухолевых, воспалительных процессов, приводящих к фиксированной эндо- и экзогенной бронхообструкции.

Компьютерная томография легких дает полезные данные об изменении степени утолщения бронхиальной стенки за счет гипертрофии бронхиальных мышц или отека подслизистой, что характерно для тяжелой БА и хорошо коррелирует с выраженностью симптомов БА.

Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа позволяет определить синусит, полипы, наличие которых и наряду с отсутствием адекватной терапии способствует тяжелой/резистентной к терапии БА.
Исследование крови включает развернутый анализ, с обязательным определением количества эозинофилов (желательно в динамике противовоспалительной терапии); определение сывороточных IG G, IG A, IG M; определение общего и специфического IG Е; определение функции щитовидной железы (ввиду частого сочетания тяжелой/резистентной к терапии БА с тиреотоксикозом).

Полезно также исследование биомаркеров воспаления (содержание оксида азота в выдыхаемом воздухе; эозинофилы и нейтрофилы в индуцируемой мокроте, жидкости бронхоальвеолярного лаважа).

В случае тяжелой БА велика ценность и фибробронхоскопии с получением биоптата слизистой бронха и гистологическим анализом материала. Наличие эозинофилов и активированных Т-клеток несмотря на проведение интенсивной кортикостероидной терапии может указывать на терапие-резистентнсть. В последних исследованиях показано, что у пациентов с тяжелой БА, при неэффективной терапии кортикостероидами в биоптате слизистой бронхов преобладают не эозинофилы, а нейтрофилы, которые становятся маркерами тяжелой хронической БА.

Фибробронхоскопия важна также для проведения дифференциальной диагностики тяжелой БА с экспираторным стенозом трахеи и бронхов на почве трахеобронходискинезии и стенозирующих процессов в бронхах различной этиологии.

При гистологическом исследовании биоптатов слизистой бронхов у больных тяжелой БА обнаруживаются такие структурные изменения в дыхательных путях как развитие субэпителиального фиброза, отложение коллагена, увеличение количества сосудов в подслизистом слое и увеличение массы гладкой дыхательной мускулатуры.

Таким образом, ремоделирование дыхательных путей при этом виде БА очень напоминает таковое при ХОБ, при котором терапия кортикостероидами также мало эффективна.

Для исключения муковисцидоза у молодых больных с тяжелой неэффективно курабельной БА в показанных случаях рекомендуется проведение сахарного теста, потовой пробы и генетического исследования.
Проведение 24 часового пищеводного рН-мониторирования рекомендуется при подозрении на гастро-эзофагальный рефлюкс, как причину тяжелой, резистентной к терапии БА.

Исследование верхних дыхательных путей (возможно с проведением риноманометрии в функциональных пробах) важно для оценки роли фарингеальной и назальной обструкции в генезе тяжелой БА.
Проведение кожных тестов для выявления аэроаллергенов имеет значение и при тяжелой БА, с целью возможной их элиминации. Полезным может быть психологическое исследование пациентов с бедным комплаенсом, для выявления и возможной коррекции психосоциальных факторов, как причины неэффективной плановой терапии или эмоционального стресса, как причины тяжелых обострений БА.

Трудную БА можно разделить на несколько отдельных с особыми характеристиками групп, что важно с точки зрения ведения и терапии.
Фатальная или околофатальная БА характеризуется эпизодами тяжелой упорной бронхообструкции с большим количеством вязкого бронхиального секрета.

Основным морфологическим признаком фатальной БА является гипертрофия гладких мышц бронхиальной стенки, воспалительные инфильтраты мононуклеарных клеток и эозинофилов.
Во время обострений фатальной или околофатальной БА характерно развитие тяжелой гиперкапнии с респираторным ацидозом или метаболическим ацидозом, обусловленным возрастающими вентиляционно-перфузионными нарушениями. Задержка воздуха приводит к гипервздутию легких, повышению внутригрудного давления и сосудистого сопротивления в легких. В такой ситуации медлить с ликвидацией бронхообструкции крайне опасно, что делает необходимым применение механической вентиляции легких. Эти эпизоды в случае их ликвидации, несмотря на адекватную терапию раз возникнув обычно повторяются, и у больных этой группы есть большой риск смерти от БА.

Основными факторами риска развития фатальных эпизодов БА являются: принадлежность к женскому полу; частые госпитализации или вызовы скорой помощи; предшествующие тяжелые или околофатальные обострения; отсутствие комплаенса; низкое осознание тяжести астмы; атопия; психосоциальные нарушения или социоэкономические проблемы (бедность).
Фатальные приступы возникают внезапно и могут быть предотвращены адекватной плановой терапией, часто возникает необходимость назначения системных стероидов.

"Ломкая" или "хрупкая" БА - термин, введенный для пациентов с характерными изменениями ПОСвыд, очень быстро развивающимися, угрожающими жизни обострениями. Отмечается высокий риск смерти при острых тяжелых обострениях ломкой БА, особенно на фоне низкого комплаенса.

Выделяется два типа ломкой БА. Первый тип характеризуется повторными тяжелыми приступами на фоне сохраняющейся хаотичной вариабельности ПОСвыд, несмотря на проведение плановой противовоспалительной терапии, включая высокие дозы ингаляционных кортикостероидов (как минимум 1500 мкг бекламетазона).
Второй тип характеризуется внезапными острыми приступами вслед за периодом БА с нормальной функцией легких или хорошим контролем заболевания.

По данным исследования Бирмингемской группы, 1998 года ломкая астма отмечается у 0,05 % всех пациентов. Первый тип ломкой БА чаще встречается у женщин. Пациентам обоих типов ломкой БА во время обострения требуется немедленная госпитализация в специализированные учреждения и использование вспомогательной или искусственной вентиляции.
К факторам риска острых атак при этом виде БА относятся атопия (90 % больных с первым типом ломкой БА-атопики), пищевая непереносимость, психосоциальные факторы.

Причинные механизмы развития ломкой БА неизвестны.
Диагностика первого типа ломкой БА основана в основном на хаотичности изменений показателей пикфлоуметрии несмотря на проведение интенсивной противовоспалительной терапии.

При диагностика же второго типа ломкой БА, характеризующегося внезапными на фоне кажущегося благополучия, угрожающими жизни больного приступами, степень воспаления бронхов, а следовательно и степень угрожающей больному опасности может определяться при исследовании содержания оксида азота в выдыхаемом воздухе, мониторинге цитокинов-медиаторов воспаления и эозинофильного катионного протеина в плазме, или содержания лейкотриена Е4 в моче.

Предменструальная БА характеризуется снижением бронхиальной проходимости (падение ПОСвыд) и нарастанием асматических симптомов за 2-5 дней до начала менструации. Отмечается у 20-30 % женщин больных БА. Предположительными механизмами этого вида БА являются изменения в связи с циклическим контролем половыми стероидами плотности лимфоцитарных ?2-адренорецепторов. Другим возможным объяснением усугубления симптомов может быть связь с прогестероновыми рецепторами, которые подобно глюкокортикостероидным рецепторам являются важными регуляторами астматического воспаления.

С целью диагностики этого вида БА рекомендуется при мониторировании состояния больного обращать прицельное внимание на падение величины и возрастание суточной вариабельности ПОСвыд, отрицательную динамику симптомов в определенные дни менструального цикла.

Таким образом, кажущаяся простота диагностики бронхиальной астмы является обманчивой. Стандартные диагностические процедуры, полностью выполнимые в широкой терапевтической практике , достаточны при обычном течении заболевания. Однако, при недостаточном ответе на лечение или атипичной симптоматике необходимо расширять спектр диагностических процедур с привлечением соответствующих специалистов.

Яшина Л.А. Клинико-функциональная диагностика бронхиальной астмы // Укр. пульмонолог. журн. - 2000. - № 2, дополнение.- С. 16 - 19.

Оглавление номера