2000.- № 2.- Дополнение.
СТАТЬИ

Оглавление номера

Д.И. Заболотный

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ, ПОЛИПОЗНЫМ РИНОСИНУИТОМ, АССОЦИИРОВАННЫМИ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Киевский научно-исследовательский институт отоларингологии им. проф. А.И.Коломийченко

Разработка эффективных методов профилактики и лечения неспецифических воспалительных и аллергических заболеваний верхних дыхательных путей, особенно сочетающихся или патогенетически связанных с бронхиальной астмой, хроническим бронхитом или пневмонией, является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Верхние и нижние дыхательные пути анатомически и физиологически представляют собой единый респираторный тракт. Слизистая оболочка, сосуды, лимфатические пути и нервно-мышечный аппарат верхних дыхательных путей имеют тесную связь с бронхопульмональным отделом дыхательного тракта. Особое внимание в последнее время уделяется мукозальному иммунитету дыхательных путей, который находится под комплексным контролем, опосредуемым Т-клетками и различными регуляторными пептидами. Иммунорегуляторный контроль имеет место в слизистой оболочке уже на этапе индукции мукозального иммунного ответа. Местом индукции служит организованная лимфоидная ткань (ассоциированная со слизистой оболочкой (MALT)). В первую очередь, это миндалины лимфоглоточного кольца Вальдейера, которые специально приспособлены для захвата чужеродного антигенного материала. Здесь в лимфатических фолликулах происходит антигензависимая клональная пролиферация В-клеток и дифференцировка их в иммунопродуценты с профилем полимерного IgA, содержащего J-цепь. Большая часть дифференцирующихся клеток покидает миндалину на стадии В-клеток памяти и через лимфо- и гемоциркуляцию приходит в слизистую оболочку дыхательного пути. Здесь под влиянием вторичного сигнала они окончательно дифференцируются в зрелые иммунопродуценты, т.е. плазматические клетки, выполняя функции первой и второй линии гуморальной защиты соответственно классам продуцируемых иммуноглобулинов (В.П. Быкова, 1999; Brandzaeg P., 1995).
В связи с этим становится очевидным, что хронические воспалительные заболевания в небных миндалинах или их отсутствие (удаление) в значительной мере определяют "здоровье" слизистой оболочки в органах МАЛТ, т.е. индукцию иммунного ответа, продукцию секреторных антител, осуществление иммунологической регуляции, т.е. и в иммунологическом плане очень четко прослеживается взаимосвязь верхних и нижних дыхательных путей. В научной литературе уже давно описаны отдельные отклонения в состоянии слизистой оболочки дыхательный путей, наступающие после тонзиллэктомии, которые проявляются в виде ее субатрофии или/и гиперплазии диффузной лимфоидной ткани (Д.І. Заболотний та співавт., 1999; В.А. Попа, 1984), повышенная бактериальная и вирусная обсемененность (А.Е. Вершигора, Ming-De-Ying, 1988), увеличение числа воспалительно-дистрофических заболеваний (В.Н. Горбачевский, 1980; В.И. Шматко, 1988; Д.И. Заболотный и соавт., 1996), снижение уровня секреторного IgA в слюне (Ю.А. Гриневич, 1978; О.Ф. Мельников и соавт., 1999).

Тесная анатомо-физиологическая связь всех отделов дыхательного тракта вызывает переход воспалительного процесса с верхних на нижние дыхательные пути, иногда и наоборот. Особенно это касается аллергических заболеваний. Аллергический ринит или риносинуит - одно из проявлений общей сенсибилизации организма в шоковом органе. Нередко ринит, синуит являются симптомом аллергического поражения всего респираторного тракта. В то же время, нельзя считать аллергический ринит предастмой, поскольку далеко не во всех случаях астма следует за ринитом. Например, 50-75 % пациентов, страдающих бронхиальной астмой, имеют круглогодичный аллергический ринит, и только 20 больных с круглогодичным ринитом имеют симптомы бронхиальной астмы (цит. по Б.М. Блохин, 1999).

Аллергические проявления со стороны верхних и нижних дыхательных путей развиваются одновременно у 25 % пациентов. Больные с поллинозом имеют риск развития бронхиальной астмы в 4 раза выше, чем лица без проявлений поллиноза. 19-38 % пациентов с аллергическим ринитом имеют бронхиальную астму, что составляет 3-5 % от общей популяции населения. При обследовании детей с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой в возрасте от 13 до 17 лет было показано, что у 59 % из них явления аллергического ринита были диагностированы перед началом развития астмы, а у 21 % заболевания верхних и нижних дыхательных путей появились одновременно. Исследования, проведенные в различных медицинских центрах, указывают на то, что ринит чаще предшествует астме, и дисфункция верхних дыхательных путей является важным фактором в развитии последующих заболеваний нижних дыхательных путей.
Некоторые исследователи считают, что причиной бронхолегочных заболеваний чаще является патология околоносовых пазух. Соотношения между синуитами и заболеваниями нижних дыхательных путей могут быть различны: иногда одно заболевание обусловливает другое, иногда оба возникают вследствие бактериальной аллергии и, наконец, развитию бронхолегочной патологии может просто способствовать затрудненное носовое дыхание при синуитах. Сочетание аллергических заболеваний околоносовых пазух и бронхолегочной патологии определяют как синобронхопульмональную синопатию, в манифестации которой большую роль играют острые респираторные заболевания. Более того, некоторые исследователи полагают, что хронический синуит является основным фактором в течении непрерывно рецидивирующей астмы. Экспериментально доказано, что назальная стимуляция различными раздражителями может вызывать бронхоконстрикцию путем риносинобронхиального рефлекса. Введенный в полость носа пациентов с аллергическим ринитом гистамин может обусловить нарушение легочной функции даже в тех случаях, когда нет бронхиальной астмы. Положительный результат, полученный при лечении риносинуита, может способствовать уменьшению количества обострений бронхиальной астмы. Клинические исследования показали, что у 70 % пациентов с бронхиальной астмой и хроническим риносинуитом отмечается улучшение в клиническом течении астмы после эндоскопических вмешательств на ОНП.

В большинстве случаев ринит и астма являются аллергическими заболеваниями, что определяет их развитие и манифестацию преимущественно через IgE-зависимый механизм. Большинство исследований показывает, что механизм воспалительных реакций при рините в поздней стадии аллергической реакции обусловлен обструкцией и отеком слизистой оболочки полости носа, а не гистаминовой вазодилатацией. Тучным клеткам принадлежит центральная роль в развитии круглогодичного аллергического ринита и бронхиальной астмы. При исследовании биоптатов слизистой оболочки полости носа у пациентов с круглогодичным или сезонным аллергическим ринитом и бронхиальной астмой обнаружено выделение тучными клетками ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-6, которые воздействовали на клетки воспаления, в особенности на эозинофилы.

Роль Т-клеток в патологическом процессе определяется выработкой цитокинов, а не прямым контактным воздействием Т-клеток на дыхательные пути. Цитокины же, в свою очередь, могут вовлекать и активировать другие клетки иммунной системы, поддерживающие воспалительный процесс, индуцировать пролиферацию, а затем и дегрануляцию тучных клеток.
Уровень активации цитокинов может коррелировать с тяжестью астматических проявлений, однако данной ассоциации не наблюдалось при ринитах.

Патофизиологические механизмы взаимодействия легких и полости носа объясняются несколькими факторами. Аллергическое воспаление слизистой оболочки может раздражать рефлексогенные зоны и этим стимулировать приступы.

Клинические наблюдения и экспериментальные исследования на животных показали, что ринобронхиальный рефлекс, дыхание через рот и аспирация содержимого полости носа могут приводит к дисфункции нижних дыхательных путей. Важно также отметить, что у некоторых больных ринитом без клиники астмы имеется бронхиальная гиперчувствительность к различным аллергенам. Клинические исследования эффективности антигистаминных препаратов у пациентов с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой продемонстрировали стихание симптоматики со стороны верхних и нижних дыхательных путей.

Итак, результаты многочисленных исследований показывают, что аллергический ринит, синуит и бронхиальная астма часто сосуществуют. Они не являются проявлением одной болезни, но терапия одной из них позволяет уменьшить симптоматику другой. Аллергический ринит часто предшествует бронхиальной астме. Очевидна необходимость проведения своевременной терапии ринита для уменьшения выраженности клинической симптоматики астмы. Таким образом, своевременное обращение к врачу, ранняя диагностика аллергических заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, оптимальное патогенетическое лечение и реабилитация больного улучшают прогноз и уменьшают вероятность формирования осложнений и прогрессирования заболевания.

Несколько более сложным и вместе с тем не менее важным, так как представляет значительный практический интерес, остается вопрос "взаимоотношений" полипозного риносинуита и бронхиальной астмы.
Лечение полипозного риносинуита в тех случаях, когда он сочетается с бронхиальной астмой, является сложной задачей. По-прежнему существует мнение, что после операций на околоносовых пазухах может наступить ухудшение в течении бронхиальной астмы. Такие случаи, действительно, имеют место, но до сих пор не ясно, являются ли они следствием неправильной подготовки данной группы больных к операции, дефектом в технике самой операции и ведении послеоперационного периода или же представляют собой естественный ход развития болезни, на который не повлияло или недостаточно повлияло даже своевременно выполненное хирургическое вмешательство.

В настоящее время существует более десяти теорий возникновения полипозного риносинуита (аутоиммунная, аллергическая, инфекционная, полиэтиологическая и др.), но независимо от них, алгоритм лечения этого заболевания практически одинаков: оперативное вмешательство и далее - противорецидивное медикаментозное лечение или лечение различными физическими факторами (крио-, лазер, ультразвук, КВЧ и др.). Вместе с тем вопрос о целесообразности, сроках и результатах хирургического лечения полипозного риносинуита, особенно ассоциированного с бронхиальной астмой, является одним из основных пунктов дискуссий между отоларингологами, аллергологами и пульмонологами.

Большинство ученых склоняется к тому, что эта проблема должна рассматриваться больше с терапевтических позиций, а не как заболевание, изначально требующее хирургического лечения. Дальнейший прогресс здесь, вероятно, будет связан с детальным изучением изменений слизистой оболочки и разработкой новых медикаментозных препаратов, а не с совершенствованием хирургической техники (А.С. Лопатин, 1999). Разумеется, вопрос не стоит о крупных солитарных полипах, полностью обтурирующих носовые ходы.

Два достижения современной медицинской науки существенно расширяют наши возможности в лечении полипозного риносинуита: это эндоскопическая ринохирургия и новые формы интраназальных кортикостероидных препаратов. Использование эндоскопов в ринохирургии позволяет тщательно удалить все полипы, под контролем зрения выполнить ревизию естественных отверстий пораженных околоносовых пазух и восстановить их нормальный дренаж и аэрацию. Хирургическое вмешательство должно быть спланировано таким образом, чтобы сделать пациента более восприимчивым к последующей медикаментозной терапии. Кортикостероидные препараты - наиболее эффективные на сегодняшний день средства, за счет выраженного противовоспалительного и десенсибилизирующего действия во многих случаях дают возможность предупредить или отсрочить рецидив полипозного риносинуита. Конечно, ни самая тщательная операция, ни кортикостероидная терапия не в состоянии излечить полипозный риносинуит, однако они дают возможность значительно улучшить качество жизни больных и удлинить промежутки между рецидивами.

Многочисленные теории не дают нам однозначных суждений об этиологии и патогенезе полипозного риносинуита. Этиологические факторы, приводящие к развитию полипозного риносинуита, пока не ясны, хотя основные моменты патогенеза довольно хорошо известны. В основе патогенеза полипозного риносинуита лежит воспалительная реакция, определенную роль в которой играют выделение гистамина и других медиаторов воспаления из тучных клеток, эозинофильная инфильтрация и апоптоз эозинофилов в слизистой оболочке, экссудация и отек собственной пластинки слизистой оболочки, десквамация эпителия, нарушение мукоцилиарного транспорта и пролиферация фибробластов. Не исключено, что одним из важных моментов патогенеза полипозного риносинуита является поверхностная травма и контакт противолежащих поверхностей слизистой оболочки при наличии различных аномалий внутриносовой анатомии.

Если рассмотреть фармакодинамику кортикостероидных препаратов применительно к приведенной схеме патогенеза полипозного риносинуита, мы увидим, что эти препараты воздействуют на большинство патогенетических моментов. Кортикостероиды оказывают выраженное противовоспалительное и десенсибилизирующее действие за счет уменьшения количества тучных клеток и выделяемых ими медиаторов, а также количества эозинофилов, Т-лимфоцитов и клеток Лангерганса, снижают уровни секреции желез слизистой оболочки, продукции лейкотриенов, чувствительности рецепторов к гистамину и механическим раздражителям, а также экспрессии молекул адгезии, экстравазации плазмы и тканевого отека, замедляют процессы пролиферации. Лишь последний из предполагаемых моментов патогенеза - наличие аномалий строения полости носа - не может быть устранен медикаментозным воздействием и требует хирургического вмешательства (цит. по А.С. Лопатину, 1999).

Вместе с этим мы придерживаемся точки зрения, что больные полипозным риносинуитом с обструкцией носовых ходов должны оперироваться, в других случаях вопрос решается индивидуально. Однако всем больным должно проводиться тщательное предоперационное обследование и, при необходимости, соответствующее лечение. Хирургическое вмешательство чаще должно быть выполнено на фоне короткого (до одной недели) курса системной кортикостероидной терапии. В дальнейшем, после операции с 4-5-го дня больные переходят на интраназальные кортикостероиды, в частности, в нашей клинике отдается предпочтение одному из препаратов последней генерации - флутиказон-пропионат (фликсоназе). Благодаря оригинальным фармакологическим свойствам и, в частности, высокой липофильности, селективности и сродству молекулы флутиказон-пропионата к ГКС-рецепторам, препарат характеризуется, с одной стороны, выраженной местной противовоспалительной активностью, а с другой - низкой биодоступностью и отсутствием ингибирующего влияния на выработку кортизола надпочечниками, что позволяет считать его достаточно безопасным при длительном применении.

Наряду с успешным использованием фликсоназе при лечении больных аллергическим ринитом, мы провели исследование с целью изучения эффективности препарата в профилактике рецидивов полипозного синуита после хирургического лечения. Под наблюдением находилось 34 больных полипозным риносинуитом в возрасте от 20 до 45 лет, у 14 из которых полипозный риносинуит был ассоциирован с бронхиальной астмой. 24 больных составили основную группу и 10 - контрольную. В послеоперационном периоде, помимо обычного лечения (туалет полости носа, орошение слизистой оболочки аминокапроновой кислотой, анемизация последней и др.), больным основной группы назначались инсуффляции фликсоназе два раза в день в каждую половину полости носа. В результате проведенного лечения у пациентов основной группы уже через 2-3 дня от начала приема фликсоназе отечность слизистой оболочки значительно уменьшалась, улучшалось дыхание через нос. У больных контрольной группы в этот период носовое дыхание оставалось затрудненным, в полости носа - большое количество слизистого отделяемого и трудноудаляемый фибринозный налет.

Отдаленные результаты нам удалось проследить у 30 пациентов. Результаты лечения больных контрольной группы оказались значительно эффективнее. Так, через 1 год рецидивы полипозного риносинуита у лиц основной группы не выявлены, в то время как в контрольной группе рецидивы обнаружены в 30 % случаев. Следует отметить, что во время операции и в послеоперационном периоде мы не отмечали каких-либо осложнений у больных бронхиальной астмой.

Заболотный Д.И. Лечение больных аллергическим ринитом, полипозным риносинуитом, ассоциированными с бронхиальной астмой // Укр. пульмонолог. журн. - 2000. - № 2, дополнение.- С. 43 - 46.

Оглавление номера