ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Несмотря на очевидные успехи современной медицины в борьбе с ревматическими заболеваниями, последние и на сегодняшний день по обобщённым данным ВОЗ (1991) обуславливают почти ¹/₃ случаев временной нетрудоспособности и до 12% общей инвалидности. По данным Европейского отдела ВОЗ (1988), от 9 до 25% (в разных странах по-разному) ежедневных посещений семейного врача обусловлено ревматическими заболеваниями, а по данным Американской ассоциации ревматологов (1992) до 5% госпитализаций в мире приходится на вольных с ревматическими заболеваниями.

В 1996 году Т.D. Spector проанализировал наиболее частые причины обращения пациентов к врачам общего профиля в Великобритании у мужчин и женщин в трёх возрастных группах (таблица 1), лишний раз подтвердив актуальность борьбы с ревматическими заболеваниями.

Таблица 1

Три наиболее частые причины обращения пациентов к врачам общего профиля в Великобритании T.D. Spector, 1996

Сегодня в группу ревматических заболеваний включают разнообразные по своему происхождению заболевания, преимущественно системного, реже локального, характера, проявляющиеся в первую очередь стойким суставным синдромом. Теоретическим обоснованием объединения таких различных заболеваний в одну нозологическую группу явилось то обстоятельство, что основу их патогенеза составляет преимущественное поражение плотнооформленной (дерма, сухожильно-связочный аппарат, хрящевая и костная ткань) или некоторых других видов (синовиальные и серозные оболочки, базальные мембраны суставов, эндотелий) соединительной ткани.

Всем перечисленным выше особенностям полностью соответствуют острая ревматическая лихорадка (ревматизм), ревматоидный артрит и диффузные заболевания соединительный ткани, которые сегодня многие ревматологи считают “истинными” ревматическими заболеваниями. И хотя, как было отмечено в приведённом выше определении, наиболее частым поражением в клинике ревматических заболеваний является суставной синдром во многом обуславливающий временную или постоянную нетрудоспособность пациентов, системность поражения, являющаяся “визитной карточкой” этих болезней, не исключает и патологию других органов и систем органов (например, сердечно сосудистой, дыхательной, пищеварительной, нервной и др.). Зачастую ревматологи не придают этому должного значения, сосредотачивая все свои усилия да локальных проявлениях болезни, не принимая во внимание, что системность поражения в основном и определяет прогноз заболевания и дальнейшую судьбу пациента.

Рис. 1. Частота поражения различных органов и систем органов при наиболее распространенных в популяции ревматических заболеваниях системного характера.

Сегодня известно, что на фоне ревматических заболеваний первично могут быть поражено практически все компоненты дыхательной системы, включая интерстиций лёгких и легочную ткань, бронхи, плевру и дыхательные мышцы. По данным Targoffa (1989) легочная симптоматика встречается примерно у 10–80% больных с различными ревматические заболеваниями (наиболее часто при острой ревматической лихорадке, ревматоидном артрите, системной склеродермии, системной красной волчанке и др.) (рис. 2). Однако, кроме этого, компоненты дыхательной системы могут повреждаться и вторично, в результате токсического действия препаратов, использующихся для лечения этой группы заболеваний (наиболее часто метотрексат, НПВП и др.). Таким образом, для целостного рассмотрения данной проблемы мы должны обсудить два аспекта поражения органов дыхания в ревматологической практике: первичное поражение, вызванное собственно самими заболеваниями, и вторичное поражение, обусловленное бронхонульмонарной токсичностью использующихся препаратов, которое на практике зачастую очень сложно дифференцировать с первичным поражением органов дыхательной системы другой этиологии.

Рис. 2. Частота поражения органов дыхательной системы при некоторых ревматических заболеваниях.

Первичное поражение органов дыхательной системы в ревматологической практике

В целом следует отметить, что легочная симптоматика при ревматических заболеваниях является результатом системного вовлечения в патологический процесс соединительной ткани. Ведущую роль в этом процессе играют иммуновоспалительные механизмы, приводящие к возникновению характерной патоморфологической картины, включающей в себя:

1. Мукоидное набухание

2. Фибриноидный некроз

3. Пролиферацию соединительной ткани

4. Пневмосклероз

В основном в клинической картине поражения органов дыхательной системы при ревматических заболеваниях преобладают два основных симптомокомплекса:

• Сосудистое поражение (васкулит)
• Поражение лёгких (чаще всего, интерстициальный пневмонит)

По современным представлениям при ревматических заболеваниях и на фоне применения химиотерапевтических препаратов, глюкокортикоидов и др. из всех возможных видов поражений лёгких превалирует патология, относящаяся к группе интерстициальных болезней лёгких (таблица 2) — большой группе заболеваний различной этиологии, характеризующейся поражением стенок альвеол (альвеолит) и окружающей их интерстициальной легочной ткани.

Таблица 2

Классификация интерстициальных болезней лёгких

Общим для всех заболеваний интерстициальной ткани лёгких является дыхательная недостаточность рестриктивного типа, проявляющаяся нарастающей отдышкой, и рентгенологическая картина диффузного поражения легочной ткани в виде усиления и деформации легочного рисунка и мелко- или среднеочаговой диссеминации. При исследовании функции внешнего дыхания выявляют снижение жизненной ёмкости лёгких, хотя могут наблюдаться и признаки бронхиальной обструкции за счёт сопутствующего бронхита или бронхиолита. Для интерстициальных болезней лёгких характерно прогрессирующее течение, однако скорость нарастания дыхательной недостаточности существенно отличается в зависимости от этиологии заболевания.

Кроме интерстициального поражения лёгких, у больных с ревматическими заболеваниями могут наблюдаться и другие виды поражения органов дыхания — пневмонии, носящие вторичный характер (например, аспирационные пневмонии при полимиозите/дерматомиозите и системной склеродермии или пневмонии, вызванные угнетением иммунитета на фоне приёма иммунодепрессантов), плевриты (чаще с небольшим объёмом выпота), поражение дыхательной мускулатуры (при полимиозите/дерматомиозите), бронхоэктазы, бронхиты и бронхиолиты (например, при применении D-пеницилламина), нарушение бронхиальной проходимости и бронхоспазм (астматический вариант узелкового периартериита, “аспириновая астма”) и т.д.

В целом для клинической картины первичного поражения органов дыхания при ревматических заболеваниях характерно:

1. Двусторонний характер поражения;
2. Преимущественная локализация процесса в базальных отделах лёгких;
3. Частое вовлечение (по сравнению с инфекционными заболеваниями лёгких) в патологических процесс плевры;
4. Редкое возникновение легочной гипертензии;
5. Наличие бронхообструктивного синдрома (особенно характерно для узелкового периартериита).

Лечение поражения дыхательной системы на фоне ревматических заболеваний обычно предполагает применение глюкокортикоидов и/или цитостатиков.

1. Поражение дыхательной системы ври острой ревматической лихорадке. Конечно, при этом заболевании наиболее характерными являются поражения сердца (ревмокардит) и суставов (ревматический полиартрит) — “… ревматизм лижет суставы и кусает сердце”, однако поражение дыхательной системы (преимущественно легких), также не является редким явлением и встречается в том или ином виде примерно у 5–15% больных с острым ревматизмом.

Сегодня выделяют следующие виды поражения органов дыхания при острой ревматической лихорадке:

1. Капиллярно-альвеолярная блокада.
2. Легочной васкулит и интеретициальный пневмонит (крепитация, мелкопузырчатые хрипы в легких, при рентгенографии на фоне усиленного легочного рисунка отмечаются множественные очаги уплотнения).
3. Ревматический плеврит (имеет обычную клиническую картину; главный отличительный признак такого плеврита — быстрый положительный ответ на проведение противоревматической терапии).

Диагностическими критериями поражения органов дыхания при острой ревматической лихорадке являются:

1. Возникновение легочной патологии при остром приступе ревматизма.
2. Повышение тиров стрептококковых антител.
3. Быстрая динамика клинических и рентгенологических легочных симптомов.
4. Быстрый положительный ответ на проведение противоревматической терапии (включая НПВП, а при необходимости и глюкокортикоиды и цитостатики).

2. Поражение дыхательной системы при ревматоидном артрите. В отличие от других форм артрита, при ревматоидном артрите помимо возникновения характерного для этого заболевания хронического эрозивно-деструктивного полиартрита, часто (примерно у 15–20% больных) возникают и системные проявления (поражение ретикулоэндотелиальной системы, сердца, серозных оболочек, лёгких, глаз, почек, нервной системы и др.).

Из внесуставных поражений при ревматоидном артрите, конечно, доминирует поражение сердца (до 50% случаев), лёгочная симптоматика встречается гораздо реже (примерно у 6–8% больных).

Выделяют четыре основных типа поражения органов дыхания при ревматоидном артрите:

1. Плеврит.
2. Интеретициальный пневмонит.
3. Образование ревматоидных узелков в лёгких (легочные ревматоидные узелки гистологически сходны с узелками подкожной локализации; в последствии на их месте в лёгких могут образовываться полости, чаще они возникают у мужчин, страдающих РА, на фоне высокого содержания в крови ревматоидного фактора).
4. Синдром Каплана (сочетание пневмокониоза с РА).

Клиническая картина поражения органов дыхания при ревматоидном артрите отличается длительным бессимптомным течением и трудностями диагностики (зачастую поражение лёгких выявляется случайно при рентгенографии органов грудной клетки).

Очень часто у больных с ревматоидном артритом возникает облитерация бронхиол, которая может привести к прогрессирующей тяжёлой обструкции лёгких. При этом гистологически источники облитерации бронхиол представляют собой воспалительные инфильтраты, локализующиеся в терминальных и респираторных отделах бронхиол, ведущие к концентрической фибротической облитерации просвета бронхиол.

Особой формой поражения лёгких у больных с ревматоидным артритом является синдром Каплана, впервые описанный у шахтёров с РА, добывающих уголь. Он характеризуется особенно быстрым образованием легочных ревматоидных узелков. Эти ревматоидные узелки, получившие название "pneumoconiosis nodules" часто возникают в верхних долях лёгкого, впоследствии на их месте могут образовываться полости. Пациенты с ревматоидным артритом, которые длительно вдыхают другие неорганические пыли (силикаты, асбест и др.) тоже могут иметь этот синдром.

3. Поражение дыхательной системы при системной красной волчанке. Системная красная волчанка (СКВ) на сегодняшний день считается одним из наиболее тяжёлых ревматических заболеваний, характеризующееся системным аутоиммунным поражением соединительной ткани и сосудов, возникающее преимущественно у молодых женщин (80 - 90% больных).

При СКВ поражение органов дыхания может проявляться тремя основными синдромами:

1. Острым или хроническим интерстициальным пневмонитом (волчаночный пневмонит или люпус-пневмонит), характеризующимся наличием дисковидных ателектазов в базальных отделах лёгких.
2. Сухим или экссудативным плевритом (чаще с небольшим объёмом выпота).

4. Поражение дыхательной системы при системном склерозе (системной склеродермии). Достаточно часто поражение органов дыхания наблюдается при системной склеродермии (примерно у 30–40% пациентов).

Поражение органов дыхания при системной склеродермии может проявляться в виде:

1. Острой быстропрогрессирующей интерстициальной пневмонии с исходом в пневмосклероз. Пневмосклероз имеет либо компактный характер с преимущественной локализацией в базальных отделах лёгких либо кистозный характер, в этом случае на рентгенограмме лёгкие приобретают характерный вид “сотового лёгкого”.
2. Адгезивного плеврита.
3. Формирования бронхоэктазов, эмфиземы лёгких и легочной гипертензии.

5. Поражение дыхательной системы ври полимиозите и дерматополимиозите. Полимиозит и дерматополимиозит — гетерогенная группа хронических воспалительных заболеваний с преимущественным поражением скелетной мускулатуры. В настоящее время и полимиозит и дерматомиозит вместе с близкими к ним по этиопатогенезу заболеваниями относят к труппе идиопатических воспалительных миопатий.

Ведущими клинико-лабораторными проявлениями полимиозита/дерматомиозита являются: прогрессирующая мышечная слабость проксимальных (95%), реже дистальных (5%) мышечных групп, повышение концентрации саркоплазматических ферментов (КФК, альдолазы, ЛДГ, трансаминаз и др.), миопатические изменения при электромиографии, гистологические признаки некроза миофибрилл, фагоцитоз и т.д. При дерматомиозите, помимо этого, возникают эритема и отёк кожи преимущественно открытых частей тела. Иногда встречаются и системные проявления — лихорадка, синдром Рейно, артрит, поражение ЖКТ; у ¹/₃ пациентов развивается миокардит с возникновением той или иной формы аритмии. Реже наблюдается гломерулонефрит, в отдельных случаях — массивная миоглобинурия.

К числу наиболее частых висцеральных поражений при полимиозите/дерматомиозите относятся поражения лёгких, развивающиеся в 45– 50% случаев.

В целом при дерматомиозите/полимиозите выделяют следующие виды поражений органов дыхания:

1. Мышечные расстройства дыхания различной степени выраженности.

Встречаются у подавляющего большинства пациентов (70–80%). В 40% случаев они приводят к рестриктивным изменениям. И как следствие снижаются кашлевой и дыхательный клиренс лёгких, легочной кровоток, что создаёт условия для развития гиповентиляционной пневмонии и легочной гипертензии с последующим развитием хронического легочного сердца. Нарушение глотания зачастую приводит к аспирации пищи и слюны с развитием в последующем аспирационной пневмонии.

2. Пневмония.

Самая частая форма поражения лёгких при полимиозите (30–60% всех случаев висцеральных поражений). В её генезе важнейшую роль играет аспирация пищи и др. в связи с поражением мышц глотки и пищевода и нарушение общего и местного иммунитета.

3. Гиповентиляционный синдром.

В целом выраженная респираторная недостаточность развивается у 7–8% пациентов с полимиозитом/дерматомиозитом. По данным аутопсий у 43% пациентов умерших от полимиозита/дерматомиозита был диагностирован отёк лёгких кардиогенного (поражение сердца, почек) и некардиогенного (респираторный дистресс-синдром взрослых) происхождения.

4. Интерстициальная болезнь лёгких.

Данные о частоте возникновения у больных с полимиозитом/дерматомиозитом очень противоречивы (от 5–8% до 27% по разным авторам).

Интерстициальная патология лёгких значительно сокращает продолжительность жизни этих пациентов. Так средняя продолжительность жизни этих больных, не имеющих легочной патологии, составляет 36 месяцев с начала миозита, а при наличии интерстициального поражения лёгких — 18 месяцев сначала ПМ/ДМ и 8 месяцев сначала интерстициальной патологии лёгких. Для сравнения, средняя продолжительность жизни больных с ПМ/ДМ с другой легочной патологией (пневмонии, плеврит, бронхоэктазы, онкопатология) составляет 29 месяцев с начала заболевания (рис. 3).

Рис. 3. Средняя продолжительность жизни больных с полимиозитом и дерматополимиозитом и патологией органов дыхания.

В целом выделяют три типа интерстициального поражения лёгких при полимиозите/дерматомиозите.

I тип — характеризуется быстрым прогрессированием заболевания (синдром Хаммана-Рича) и короткой продолжительностью жизни больных с момента начала патологии лёгких. Клинически поражение органов дыхания проявляется — молниеносным развитием симптоматики, непродуктивным кашлем, отдышкой в покое, лихорадкой. При этом симптомы миозита оказываются как бы на втором плане. На рентгенограмме выявляется множественная мелкоочаговая диссеминация.

II тип — характеризуется более медленным развитием и достеленным течением. Клинически у больных обнаруживаются отдышка при умеренной физической нагрузке (редко в покое) и, иногда, непродуктивный кашель. Эти проявления могут предшествовать началу миозита, возникать одновременно или после.

III тип — характеризуется отсутствием легочной симптоматики, при этом признаки поражения лёгких выявляются только при выполнении рентгенографии и при функциональном исследовании легких.

Плеврит при полимиозите/дерматомиозите описан в основном на фоне интерстициального поражения лёгких. При нём обычно обнаруживают небольшой выпот и плевро-диафрагмальные спайки.

6. Поражение дыхательной системы при узелковом периартериите. Из всех системных васкулитов, чаще всего симптомы поражения органов дыхания наблюдаются у больных с узелковым периартериитом, который является системным некротизирующим васкулитом с преимущественным поражением артерий мышечного типа среднего и мелкого калибра. Чаще всего в клинике у таких больных обнаруживаются поражение почек (70–97%), кожи, кардиоваскулярный и мышечно-суставной синдромы. Реже у таких больных наблюдаются симптомы, свидетельствующие о поражении органов дыхания:

1. Сосудистый пневмонит (кашель, отдышка, боли в груди, кровохарканье, усиление и деформация легочного рисунка, разнообразные дыхательные шумы и хрипы при аускультации лёгких).
2. Инфаркты лёгких.
3. Бронхиальная астма с тяжёлыми приступами удушья (которая часто может стать дебютом заболевания; часто может превалировать в клинике заболевания — астматический вариант узелкового периартериита; её характерными признаками можно считать — тяжёлое течение, относительную неэффективность бронхолитиков-симпатомиметиков и высокую эозинофилию — 30–80% эозинофилов в периферической крови).

К сожалению, достаточно часто в практике врачей-ревматологов встречаются поражения органов дыхания, вызванные проводимой у пациента противоревматической терапией. Сегодня хорошо известно, что широко используемые в медицинской практике противоревматические препараты далеко небезопасны и их побочные эффекты (в том числе и на органы дыхания) зачастую представляют не меньшую потенциальную опасность, чем само заболевание, по поводу которого они были назначены.

В той или иной мере токсическим действием на органы дыхания обладают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды, цитостатики-иммунодепрессанты (особенно метотрексат), препараты золота и некоторые другие препараты,

В целом лекарственные поражения органов дыхания в ревматологической практике могут протекать с:

1. Поражением лёгких — интерстициальный пневмонит

• обусловленный нецитотоксическими реакциями (например, аллергический пневмонит или гиперчувствительный пневмонит при применении препаратов золота)
• обусловленный цитотоксическими реакциями (например, токсический фиброзирующий альвеолит при применении иммунодепрессантов-цитостатиков).

2. Поражением дыхательных путей — бронхоспазм или бронхиолит

• “Аспириновая” астма (в той или иной мере характерна для всех веществ и препаратов. нарушающих обмен простагландинов)
• Облитерирующий бронхиолит при лечении D-пеницилламином

Особенностью токсического поражения органов дыхания противоревматическими препаратами, является тот факт, что они зачастую возникают на фоне уже имеющегося первичного поражения органов дыхательной системы, сильно затрудняя их диагностику. Особенно трудно отличить первичный интерстициальный пневмонит от вторичного ннтерстициального поражения лёгких, вызванного, например, цитостатиками. И в том и в другом случае интерстициальный пневмонит будет относиться к одной и той же группе заболеваний и клиническая картина при этом также будет мало, чем отличаться. Для облегчение этой задачи в 1985 году G. Akoun сформулировал диагностические критерии лекарственного интерстициального пневмонита:

1. Приём лекарственных препаратов, которые могут вызвать поражение интерстициальной легочной, ткани.
2. Положительная динамика при отмене препаратов.
3. Хроническое рецидивирующее течение интерстициального пневмонита.
4. Ярко выраженный нейтрофильный характер цитограммы бронхиального смыва.

1. Нестероидные противовоспалительные препараты. НПВП наиболее часто применяются у больных с теми или иными ревматическими заболеваниями. Так, по данным ВОЗ (1995), около 20% населения Земного шара регулярно используют НПВП. И хотя данная группа препаратов является достаточно токсичной, поражения органов дыхания на фоне их использования встречаются крайне редко (рис. 4).

В основном потенциальную “опасность” для органов дыхания представляет способность НПВП, влияя на метаболизм арахидоновой кислоты и нарушая образования простагландинов, вызывать тяжелый бронхоспазм, названный “аспириновой астмой”. Вместе с “астмой от физического усилия”, “аспириновую астму” относят к группе астм, связанных с первично-измененной реактивностью бронхов.

“Аспириновая астма” — это неиммунологическая астма, она связана не с первичными иммунологическими, эндокринными, нервно-психическими нарушениями, а с врождённой или приобретенной гиперреактивностью бронхов.

В основе “аспириновой астмы” лежит нарушение метаболизма арахидоновой кислоты под влиянием аспирина и других НПВП. После их приёма из арахидоновой кислоты мембраны клеток вследствие активации липооксигеназного пути образуются лейкотриены, вызывающие бронхоспазм. Одновременно с этим угнетается циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты, что ведёт к уменьшению образования PgE₂ (расширяющего бронхи) и увеличению PgF_2α (суживающего бронхи).

“Аспириновую астму” могут вызывать:

• аспирин и другие НПВП (индометацин, ибупрофен, диклофенак и др.).
• комбинированные препараты, содержащие НПВП (баралгин, теофедрин и др.).
• продукты, содержащие салициловуло кислоту (огурцы, цитрусовые, томаты, различные ягоды и др.).
• продукты, содержащие жёлтые красители (тартразин и др.).

Наименьшую потенциальную опасность в плане развития бронхоспазма представляют НПВП нового поколения — селективные-антагонисты ЦОГ-2 (циклооксигеназы-2) мелоксикам и набуметон, избирательно блокирующие образование провоспалительных простагландинов и мало влияющие на синтез простагландинов, регулирующих тонус бронхов, и парацетамол, преимущественно влияющий на синтез простагландинов в ЦНС.

Рис. 4. Профиль токсичности нестероидных противоспалительных препаратов. Исследование SPALA (n=18 400). Распределение побочных реакций* по органам и системам.

* — 5038 побочных реакций у 18400 больных.

2. Глюкокортикоиды. Эти препараты представляют потенциальную опасность для дыхательной системы ещё в меньшей степени, чем НПВП. Несколько случаев интерстициального пневмонита, описанные у больных, принимавших длительное время глюкокортикоиды, позволили включить их в группу интерстициальных болезней лёгких. Большую опасность представляет собой возможность развития острой или обострения хронической пневмонии на фоне угнетения иммунной системы, вызванной глюкокортикоидами.

3. Иммунодепрессанты-цитостатики. Применяясь в ревматологии гораздо реже НПВП и глюкокортикоидов, эти препараты суммарно вызывают большее число бронхопульмонарных побочных эффектов. Наибольшую опасность в этом плане вызывают метотрексат, способный вызвать тяжёлый интерстициальный пневмонит, и D-пеницилламин, вызывающий облитерирующий бронхиолит (таблица 3).

Терапия метотрексатом (дозировка 7,5–15 мг/нед) на сегодняшний день наиболее часто из всех других видов иммунодепрессивной терапии используется в ревматологии (особенно для лечения ревматоидного артрита). Однако при этом токсические эффекты метотрексата наблюдаются у 42% детей и 68–75% взрослых.

Особую потенциальную опасность представляет способность метотрексата вызывать интерстициальное поражение лёгких, которое на практике достаточно трудно диагностируется. Для облегчения этой диагностической задачи Golden М. R. и соавт. (1995) (таблица 4) и Searles G. и соавт. (1987) (таблица 5) предложили диагностические критерии интерстициального пневмонита, вызванного терапией метотрексатом.

Следует помнить, что риск развития побочных эффектов метотрексата особенно высок (таблица 6) у пожилых больных и больных с ХПН.

У больных с подозрением на пневмонит, вызванный приёмом метотрексата, необходимо исключить инфекцию, вызванную Pneumocystis carinii (Lang В. и соавт., 1991; Left R.L. и соавт., 1990).

Таблица 3

Общие осложнения, возникающие при применении иммунодепрессантов-цитостатиков

ПРИМЕЧАНИЕ: 0 — осложнения не описаны; + — описаны; ++ — описаны сравнительно часто; +++ — встречаются очень часто; ? — данные отсутствуют; (+) — клиническая трактовка не известна.

Таблица 4

Диагностические критерии пневмонита, вызванного терапией метотрексатом Golden M.R. и соавт. (1995)

Примечание: при наличии 4-х критериев из 5-ти, диагноз пневмонита, вызванного метотрексатом, считается достоверным.

Таблица 5

Диагностические критерии пневмонита, вызванного терапией метотрексатом Searles G. и соавт. (1987)

Примечание. При наличии 6-ти и более критериев диагностируется определённый пневмонит, обусловленный терапией метотрексатом; при наличии 5-ти из 9-ти критериев — вероятный; а при наличии 4-х из 9-ти критериев — возможный.

Таблица 6

Показатели индекса токсичности терапии метотрексатом (шкала токсичности от о до 10)* в зависимости от возраста и пола

Примечание: * — средние значения индекса токсичности соотнесены с особенностями исследования, полом больных, клиренсом креатинина, использованием НПВП, а также максимальной дозой применяемого метотрексата; ** — различие с выделенной группой p<0,05; *** — различие с выделенной группой p<0,01.

4. Препараты золота. Препараты данной группы часто применяются в качестве базисной противоревматической терапии у больных с ревматоидным артритом. Механизм действия кризанолаи др. препаратов золота до сих пор недостаточно ясен. Полагают, что их лечебное действие частично обусловлено их влиянием на иммунные процессы: они ингибируют гуморальный иммунитет, одновременно стимулируя клеточные иммунные реакции, в связи с чем их можно условно отнести иммуномодулирующим препаратам. Изредка они могут вызывать у больных аллергический пневмонит (гиперчувствительный пневмонит).

Таким образом, важное клиническое значение своевременной диагностики и адекватного лечения системных поражений (в том числе и органов дыхания) в ревматологической практике на сегодняшний день не вызывает сомнений. Актуальность этой проблемы определяется следующими факторами:

1. Поражение органов дыхания при системных заболеваниях соединительной ткани встречается достаточно часто (у 10–80% пациентов);
2. В виду неспецифичности клинических проявлений, своевременной диагностике поражений органов дыхания при системных заболеваниях соединительной ткани зачастую не уделяется должного внимания, что часто усугубляет прогноз заболевания и оказывает негативное влияние на уровень смертности, качество жизни, пациента и его трудоспособность.
3. Широко используемые в медицинской практике противоревматические препараты (НПВП; глюкокортикоиды, цитостатики, препараты золота и др.) далеко небезопасны и их побочные эффекты (в том числе и пульмонотоксичность) зачастую представляют не меньшую потенциальную опасность, чем само заболевание, по поводу которого они были назначены.
4. В виду схожести клинической, картины первичного и вторичного интерстициального поражения органов дыхания, на практике часто затруднительно вовремя распознать пульмонотоксичность пpoтивopeвмaтичecкoгo препарата и своевременно внести коррективы в тактику медикаментозного ведения больного.

В настоящее время эта проблема активно изучается, запланировано проведение нескольких крупных исследований, в которых планируется изучить особенности ведения ревматологических больных с поражениями органов дыхания и разработать четкие клинические критерии для их своевременного распознавания. Кроме того, критерий пульмонотоксичности приобретает одно из первостепенных значений при разработке препаратов, которые в последствие будут предложены больным ревматологического профиля для длительного применения.

Можно предположить, что эффективная лечебно-диагностическая тактика и должная клиническая “настороженность” в отношении поражения органов дыхания в ревматологической практике уже в ближайшее время позволит значительно оптимизировать диагностику, терапию и последующую реабилитацию больных с системными заболеваниями соединительной ткани, а также уменьшить долю лиц, нетрудоспособных по поводу перенесенного ревматологического заболевания, что позволит значительно снизить прямые экономические потери государства.

Дзяк Г.В. Поражение органов дыхания в ревматологической практике // Укр. пульмон. журн. - 2000. - № 1.- С. 5-11