(Огляд літератури)

В усьому світі розповсюдженість туберкульозу, особливо позалегеневого значно збільшується. Це потребує багатопланових досліджень з питань діагностики різноманітних форм ушкодження різних органів туберкульозною інфекцією.

В теперішній час в комплексній діагностиці позалегеневого туберкульозу [ПЗТ] набувають сучасні проміневі методи, контактні і неінвазивні дослідження з використанням артроскопії, лапароскопії (в діагностиці туберкульозу лімфатичних вузлів і геніталій, органів черевної порожнини), бактеріологічні, генетичні (полімеразно-ланцюгова реакція), імунологічні та біохімічні ( використання аденозіндезамінази) та ін. [5].

Треба враховувати, що діагностика туберкульозу різних форм має свою специфіку, але при низькій чутливості мікроскопії — 30–80%, специфічності до 50%, тривалості до кількох тижнів культурального метода, актуальним є розробка швидких і дешевих методів ідентифікації МБТ — тести з визначенням нуклеінових кислот, радіометричний метод ВАСТЕС, Amplicor тест [23, 29]. Розроблений новий метод діагностики туберкульозу так званий RELP-метод — фінгерпринтинга — дозволяє встановити ідентичність окремих штамів МБТ за числом повторних послідовностей 1S6110 (молекулярно-біологічні дослідження рестрикційних фрагментів хромосомної ДНК мікобактерій) [27].

В напрямку розробки методів культуральної діагностики [ПЗТ] з 1995 р. рекомендується використовувати поживне середовище, до складу якого входить антиоксидант та компоненти солей з осередку позалегеневої локалізації [14].

Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів в Росії є поширеною локалізацією ураження і в останні роки встановлено, що тяжкість його перебігу значно збільшилась [2, 3]. Для діагностики цього захворювання пропонуються такі методи, як імуноферментний аналіз [ІФА] екстрактів лімфовузлів, цитологічні дослідження мазка відбитку, полімеразно-ланцюгова реакція, пропонуються спеціальні поживні середовища для виявлення МБТ [2]. Зростання частоти туберкульозу периферичних лімфовузлів за даними світової літератури свідчить про знижений імунітет і рівень його захворюваності є своєчасним маркером розповсюдженості ВІЛ-інфекції [25].

В діагностиці туберкульозу мозкових оболонок важливим є диференціація його з іншими менінгоенцефалітами, інформативними вважають дослідження дна очей, комп’ютерну томографію [КТ] мозку, дослідження спинномозкової рідини, обов’язкове вивчення симптомів продромального періоду [8, 22]. Встановлено, що для підтвердження діагнозу туберкульозного менінгіту важливим є позитивна культура МБТ з цереброспинальної рідини та мікроскопія кислотостійких МБТ, виявлення туберкулом або базальне збільшення на КТ при явному клінічному успіху протитуберкульозного лікування [21].

За останні роки виявлення туберкульозу шкіри зменшилось з ряду причин — відсутність фахівців, немає активного виявлення хворих [17]. Характерна відсутність в літературі інформації щодо особливості діагностики туберкульозу шкіри, відмічається лише діагностична цінність гістологічного методу [16].

Особлива увага приділяється діагностиці туберкульозу сечостатевих органів тому, що розповсюдженість його складає не менше 50% від всього ПЗТ [20]. Прихований початок, відсутність патогномонічної клінічної картини, недосконалість верифікації ведуть до спізненої діагностики туберкульозу сечостатевих органів. Одним з методів, який дозволяє встановити характер запального процесу є метод хемілюмінесценції [ХЛ] біологічних рідин і клітин. На основі ХЛ лейкоцитів, які виділені з сечі, розроблений метод діагностики нефротуберкульозу [4]. З використанням хемілюмінісцентної мікроскопії периферичної крові після підшкірної туберкулінової проби пропонується запатентований новий метод діагностики туберкульозу нирок [11].

Туберкульоз геніталіїв за останні роки має тенденцію до зростання і найчастіше у поєднанні з іншими локалізаціями туберкульозу [6]. В Росії у 57,7% жінок виявлено одночасне ураження легень та статевої системи. На тлі туберкульозу іншої локалізації змінюється функціональний стан яєчників у жінок, що потребує обов`язкового гінекологічного обстеження: комплексно-рентгенологічного, ультразвукового дослідження, мікробіологічного, ендоскопічного, проведення підшкірної туберкулінової проби та певної гормональної корекції [9].

Туберкульоз очей в Росії діагностується пізно (в 43,7% випадків) [19]. Поширені хоріоретініти з ускладненим перебігом у жінок 20-29 років та у дітей і підлітків. Особливістю перебігу туберкульозу очей у осіб молодого віку є те, що основною формою ураження являється вогнищевий хоріоретініт, який характеризується високим ступенем активності специфічного запалення та параспецифічними проявами і тяжкими ускладненнями [7, 18]. Для діагностики туберкульозу очей інформативними є офтальмологічні методи, флюоресцентна ангіографія дна очей. Взаємозв`язок туберкульозу легень та центральної нервової системи з вторинним туберкульозним ураженням очей у дітей висвітлені рядом авторів [7, 13, 19]. Це обумовлено гематогенною дисемінацією МБТ у внутрішні оболонки очей. Ці дані підтверджують необхідність розробки методів ранньої діагностики ПЗТ в програмі боротьби з туберкульозом. На сучасному етапі клінічне комплексне обстеження включає у дорослих і дітей оглядову рентгенографію легень, томограму серединної тіні, бронхоскопію, бактеріологічне дослідження харкотиння, проведення туберкулінової проби (при погодженні з фтизіоофтальмологом у дітей). Схема і критерії діагностування туберкульозу очей у дітей розроблені в СПбНИИФ і включають вивчення повної клінічної картини захворювання [18].

Туберкульоз хребта має різні прояви — спонділіт, рідко туберкульоз шийного відділу, атипові ураження хребців [10, 26]. Як вважають деякі автори, ці захворювання є рідкісними в економічно розвинутих країнах. В минулі роки базове значення в діагностиці мали рентгенологічні методи, пункційна біопсія, а в теперішній час найбільш інформативними вважають ІФА, радіонуклідне дослідження хребта (інформативність в 87,5% випадків), рентгенотомографія, яка при необхідності доповнюється контрастною мієлографією. Найбільш оптимальною є магніто-резонансна томографія яка дозволяє виявити дистрофічні зміни в тканині кісток та дисках хребців на ранніх стадіях захворювання [10, 12, 15, 26]. Пропонують більш чутливий радіологічний метод MRI і при спрямованій комп`ютерній томографії можливе використання зразка за допомогою голки для відсосу рідини. Цей метод є мінімально інвазивним для хірургічної діагностики і обгрунтування оптимального режиму лікування [24].

Ще з 1990 р. для діагностики кістково-суглобового туберкульозу з метою зменшення травматичності діагностичних способів пропонувалося на тлі введення туберкуліну виявляти асиметрію амплітуди електроміограм ураженої та здорової м’язової зони. Точність такого способу складала 85, 1% [1].

В останні роки частіше виявляється туберкульозний бурсіт і остеїт, в діагностиці яких найбільш інформативним, крім рентгенологічного методу, дослідження харкотиння, являються КТ, ядерно-магнітний резонанс [ЯМР], а також дослідження аспірату з суглоба на наявність МБТ [28].

Таким чином, в 90 роки в порівнянні з 70–80 роками змінилася клінічна картина різних форм позалегеневого туберкульозу, частіше є наявність основного вогнища туберкульозу, відмічається збільшення рівня захворюваності у осіб молодого віку, а діагностичні методи доповнились сучасними найбільш інформативними: це імунноферментний аналіз, комп’ютерна томографія, біопсія, полімеразно-ланцюгова реакція, Amplicor-тест, ядерно-магнітний резонанс та інш. Актуальним залишається розробка методів ранньої діагностики позалегеневих форм туберкульозу.

ЛІТЕРАТУРА

1. А.с. 1598963 СССР МКИ ⁵ А 61 В 5/00 Способ диагностики костно-суставного туберкулеза / Л.И.Бараш, О.И.Шалатонина, Н.С.Морозкина (СССР). – № 4363030/30–14; Заявлено 11.01.88; Опубл. 15.10.90., Бюл. № 38 – С.17.

2. Беллиндер Э.Н. Новые аспекты проблемы туберкулеза лимфатических узлов // 3 Съезд науч.-мед. ассоц. фтизиатров, Екатеринбург, 17–20 июня 1997: Сб. рез. – Москва, 1997. – С. 81.

3. Беллиндер Э.Н., Савина Т.А. Туберкулезный лимфаденит как актуальная проблема фтизиатрии // Пробл. туберкулеза. – 1997. – № 4. – С. 43–44.

4. Василевская Л.Г., Богин Ю.Б., Грачева М.П. Новый метод диагностики туберкулеза мочеполовой системы // Новости науки и техники: Реф. сб. Туберкулез. – Москва, 1998. – № 4. – С. 10–14.

5. Гарбуз А.Е. Современное состояние проблемы по внелегочному туберкулезу // Пробл. туберкулеза. – 1998. – № 1. – С. 32–34.

6. Жученко О.Г., Махиня С.А. Туберкулез легких в сочетании с туберкулезом женских половых органов // Новости науки и техники: Реф. сб. Туберкулез. – Москва, 1998. – № 4. – С. 15–17.

7. Клинико-ангиографические особенности туберкулезных хориоретинитов у больных молодого возраста / В.М.Хокканен, О.Ю.Белова, С.И.Жихарева и др. // 3 съезд науч.мед.ассоц. фтизиатров, Екатеринбург, 17–20 июня 1997: Сб. рез. – Москва, 1997. – С. 88.

8. Клинико-диагностические аспекты туберкулеза мозговых оболочек у детей / Ю.П.Чугаев, Г.П.Чарыкова, О.П.Унданова и др. // Пробл.туберкулеза. – 1999. – № 2. – С. 10.

9. Колачевская Е.Н. Современные принципы диагностики женских половых органов // Акуш. и гинекология. – 1997. – № 4. – С. 57–60.

10. Колесов В.В. Туберкулез шейного отдела позвоночника // Новости науки и техники: Реф. сб. Туберкулез. – Москва, 1998. – № 4. – С. 12.

11. Кузнецов П.В. Патент RU 2121145 Способ диагностики туберкулеза почек // Новости науки и техники: Реф. сб. Туберкулез. – Москва, 1999. – № 1. – С. 19–21.

12. Митусова Г.М., Саветова Н.А. Магнито-резонансная томография в комплексной лучевой диагностике туберкулезного спондилита у взрослых // Пробл. туберкулеза. – 1999. – № 3. – С. 19–22.

13. Панова И.Е., Варнавская Н.Г. Взаимосвязь туберкулеза легких с вторичным туберкулезным поражением глаз // Новости науки и техники: Реф. сб. Туберкулез. – Москва, 1998. – № 4. – С. 14–15.

14. Пат. 2115733 РФ МКИ⁶ С 12 Q 1/04 Питательная среда для культуральной диагностики внелегочного туберкулеза / Б.И.Вишневский, М.В.Платонова (РФ). – № 95118766/13; Заявлено 31.10.95; Опубл. 20.07.98., Бюл. № 20. – С. 364.

15. Показатели системного и местного иммунитета у больных туберкулезом позвоночника / С.А.Тиходеев, Р.И.Шендерова, В.В.Олейник и др. // Пробл. туберкулеза. – 1993. – № 3. – С. 2–4.

16. Случай туберкулеза кожи, замаскированный микробной экземой / А.Н.Болотников, А.А. Филипский, С.И. Крименко // Тер. архив. – 1992. – № 10. – С. 88.

17. Соловей Б.В., Соловей Т.П., Мельянцев В.В. Медико-социальные аспекты состояния специализированной помощи больным туберкулезом кожи // Здравоохранение Российской Федерации. – 1998. – № 5. – С.45–47.

18. Хокканен В.М., Батаев В.М. Особенности патоморфоза туберкулезных увеитов // Пробл. туберкулеза. – 1999. – № 3. – С.34–36.

19. Хокканен В.М., Ягафарова Р.К. Клинико-эпидемиологическая характеристика больных туберкулезом глаз // Пробл. туберкулеза. – 1998. – № 6. – С.14–15.

20. Эпидемия туберкулеза в Москве / А.С.Свистунова, Н.Ф.Плавунов, Е.С.Овсянкина и др. // Новости науки и техники: Реф. сб. Туберкулез. – Москва, 1998. – № 12. – С. 1–3.

21. A diagnostic rule for tuberculous meningitis / R.Kumara, S.N.Singha, N.Kohlib // Arch. Dis. Child. – 1999. – V. 81 – P. 221–224.

22. Brain an cours d’une miliaire tuberculeuse: propos d’un cas revue de la literature / M.Jerray, J.Souissi, A.Havount et al. // Int. J. Tuberc. Lung. Dis. – 1997. – V. 1, № 5. – P. 477–481.

23. Comparative evaluation of two commercial assays for direct detection of mycobacterium tuberculosis in respiratory specimens / F. Gamboa, , J.M. Manterola, J. Lonca et al. // Eur. J. of Clin. Microb. and Inf. Dis. – 1998. – V. 17, Issue 3. – P. 151–157.

24. Dusmet M., Halkic N., Corpataux J.M. Video-assisted thoracic Surgery diagnosis of thoracic spinal tuberculosis // Chest. – 1999. – № 116. – P. 1471–1472.

25. Epidemiological aspects of tuberculosis in the Padua Helth ditrict 1985 – 1996 / V.Baldo, T.Menegon, F.Zamotni et al. // Europ. J. Epidemiol. – 1998. – V. 14, № 2. – P. 125–128.

26. Formes particulieres de la tuberculose du rachi. A propos de quatre cas / N.U.Wady, A.Gharbi, M.Zahraoui et al. // Sem. Hop. Paris – 1997. – V. 73, № 21–22. – P. 687–692.

27.The molecular epidemiology of tuberculosis in Zaragoza, Spain / S.Samper, M.J.Iglesias, M.S.Rabanaque et al. // Int. J. Tuber. and Lung Dis. – 1998. – V. 2, № 4. – P. 281–287.

28. Tuberculosis of the greater trochanter and the trochanteric bursa / V.Dimitrios, W.Jonathan, C.Gwendolyn et al. // J. Rheamatol. – 1998. – V. 25, № 2. – P. 391–393.

29. Use of microscopic morphology in smears prepared from radiometric cultures or presumptive identification of mycobacteriam tuberculosis complex, mycobacteriam Avium complex, mycobacteriam Kansaii, mycobacterium Xenopi / J. Gonz, G. Tud. et al. // Europ. J. Clin. Microb. – 1998. – V. 17, Issue 7. – P. 493-500. 

Український пульмонологічний журнал.- 2000.- № 3.- С.69-70.